病例分享：景医院肿瘤内科
病例辅导：崔立医院肿瘤内科
点评专家：周新民医院消化内科
我国是肝癌高发国家，全球范围内一半以上的肝癌发生在中国。肝癌之所以高发和我国慢性乙型肝炎感染有直接关系。“肝炎—肝硬化—肝癌”是肝癌发生的三部曲，所以中国的肝癌患者具有：HBV感染，起病隐匿，一经发现已属晚期，年轻等自己的特色，治疗也就相对来说更复杂和困难。
早期肝癌的治疗手段为肝癌根治术、肝移植。晚期肝癌的治疗手段包括介入、消融、放化疗、靶向、免疫治疗。
今天我们就来通过一个真实病例看看肝癌的治疗及疗效。
病情摘要：患者：屈**，男性，44岁
病史：年2月因“上腹部不适”行上腹部MRI提示肝右叶巨大占位性病变（*5.3*5.5cm）；AFP＞ng/ml。
基线检查未见肝外转移。既往史：发现乙肝年，口服恩替卡韦抗病*治疗。
个人史：吸烟史0余年，约20支/日；饮酒史0余年。
家族史：（-）
查体：PS评分分NRS评分2分（口服盐酸羟考酮缓释片20mgq2h）肝大，肋下3横指、剑突下4横指，质硬如触额头，有轻压痛。余无明显阳性体征。
影像学检查：
年2月20日上腹部核磁显示：肝脏体积增大，肝右叶可见×5.3×5.5cm阴影，肝内外胆管未见扩张，门静脉未见增宽，其他未见异常；双肾可见数个直径cm类圆信号影；腹腔未见积液，未见肿大的淋巴结。
影像学意见：
，肝右叶巨大占位性病变伴中心瘢痕及粘液样变，考虑恶性肿瘤性病变，纤维板层性肝癌可能性大；
2，双肾多发小囊肿
临床诊断：
.原发性肝癌（肝右叶巨块型Child-pughA级Ib期）
2.慢性乙型病*性肝炎
治疗方案：
.0.06日行TACE治疗（表阿霉素+5-FU+洛铂+碘化油）
一周后开始口服索拉菲尼0.4g,bid进行治疗
.0.30日复查CT显示：肝部病灶大小6cm×2.5cm
.03.06日行第二次TACE治疗，继续口服索拉菲尼0.4g,bid治疗
.03.24日复查CT显示：肝部病灶大小2cm×5.5cm；肺部显示疗效评价PD
再次临床诊断：
.原发性肝癌（肝右叶巨块型Child-pughA级IIIb期）；双肺转移癌
2.慢性乙型病*性肝炎
治疗方案：根据国内外指南的推荐，肝癌一线治疗失败，且显示有肺转移，参照年肝癌规治疗规范推荐采用免疫联合靶向治疗。
根据患者检查结果：肝功Child-pughA级ECOG评分：分
年4月日采用卡瑞利珠单抗0.2gq2w联合阿帕替尼0.25gqd的治疗方案
疗效评估：
免疫治疗2周期后肺部病灶影像学疗效评估如下图所示：评价为cCR
免疫治疗2周期后肝部病灶影像学疗效评估如下图所示：
根据Recist.标准：2周期免疫治疗后肝脏病灶缩瘤30.9%疗效评价PR;
3-6周期病灶缩瘤不明显，评价SD
继续原方案治疗：卡瑞利珠单抗mgq2w联合阿帕替尼mgqd的治疗方案
.07.5日对肝脏病灶进行局部放疗
放疗方案：以CT可见肝脏病灶为GTV，GTV向内回缩cm形成GTV，GTV向内回缩cm形成GTV2，行调强放射治疗GTV37.5Gy/5F，GTV60Gy/5F，GTVGy/5F
放疗后的影像图如下：评价为SD
肿瘤标志物:AFP快速下降，直至正常；如下图所示：
转氨酶与胆红素如下图所示：也都恢复正常
不良反应：
患者在治疗过程中发生了与卡瑞利珠相关的RCCEP，评价为一级；给与卤米松局部治疗
多项研究显示RCCEP与疗效有正相关性，所以此的患者也正好获益
6周期后出现持续腹泻，予以甲泼尼龙片4mgpoqd*2w
总结：
患者在诊断为原发性肝癌后经过一线的TACE+靶向治疗，2.5个月后PD；发现有肺部新的转移灶，给与二线的免疫+靶向治疗，患者肺部病灶出现cCR,肝部病灶PR；3个月后发现肝部病灶SD，有缓慢进展趋势，所以行肝脏局部放疗，同时原方案双艾治疗；至今患者已行双艾治疗2.5个月，患者病情持续稳定，疗效评价为SD；
回顾这个患者整个治疗过程中经过了TACE,放疗，靶向，免疫多种治疗手段，至今患者病情稳定达到5个月，其中卡瑞利珠单抗+阿帕替尼治疗已经24个周期，其中发生轻微的RCCEP和腹泻；由此可以看到双艾方案在肝癌的治疗中的优势明显，可使患者长期获益；
指导教授介绍：
专家点评：
这个患者就属于典型的中国特色的肝癌患者特点：年轻，HBV感染，起病隐匿，发现时已属晚期，病情进展较快；在治疗应用了晚期肝癌目前治疗的TACE，放疗，靶向，免疫四种手段，且以其中2种或者3种联合，最终获得了良好的获益，TACTICS研究显示TACE联合索拉菲尼可以延长肝癌的OS和TTP;但在这个患者的TTP只有2.5个月；徐建明的RESCUE研究中肝癌一线患者PFS为6.4个月，肝癌二线患者PFS为5.5个月，2个月OS率为68.2%，8个月OS率为56.4%；那么本案例中的患者明显从双艾的治疗方案中获益，PFS目前已经达到2.5个月,且还在持续中，况且我们知道对于肝癌肺转移的患者生存期大概在3-9个月，一直是治疗中的难点，而我们看到这个患者之所以能够有这么好的效果，可能与在发现肺转移时及时给与了免疫联合靶向的治疗方案，肺部病灶达到cCR,及时控制住了肺部病灶，又在病情有复燃的迹象时给予了肝部的局部放疗，所以在临床的治疗中多种治疗手段的合理联合治疗会给患者带来更多获益，这个患者的治疗方案的选择和时机都处理的很好，而且在治疗中我们也看到双艾的不良反应较轻，患者耐受性好，与报道中相符；CSCO指南也做了推荐，可以在临床中选择合适的患者进行观察使用。而自年3月《新版医保目录》正式执行后，肝癌领域，多款靶向和免疫药物大幅降价，适用于肝癌的卡瑞利珠单抗、阿帕替尼、仑伐替尼还可获得60%~80%的医保报销，使得各类免疫靶向方案费用直线下降（具体报销比例，以当地医保*策为准）大大降低了患者的经济负担。
最后还是建议我们临床治疗药物的使用需要遵循适应症，指南推荐，规范指导的意见选择合适的治疗方案，特别是在一种治疗方案出现疾病进展的时候，及时调整方案，可能会获得意想不到的结果；当然还需要强调的一点就是在治疗过程中一定要
