手术切除是肿瘤治疗首选的治疗方式，但如果确诊时已经没有了手术的机会，后期可以通过用药来重新获得手术机会，达到临床治愈吗？
肝癌如何治疗？
乙肝和丙肝病*的感染，是公认的肝癌致病因素。肝癌也是我国常见的恶性肿瘤之一，手术是早期肝癌治疗的首选方案，也是治愈最有效的方法。对于不能进行手术的患者，肝动脉化疗栓塞术（TACE）和消融是中期患者的重要方案，而对于晚期患者，靶向是免疫治疗出现前的主要手段。
由于肝癌具有非常高的异质性，也就是说，在同一个肿瘤病灶的不同位置取样，检测出来的基因突变是不一样的。这种特性导致针对肝细胞癌的基因突变难以有合适的靶向药物，目前肝细胞癌的靶向药物都是抗血管生成机制的，如索拉菲尼、仑伐替尼等。
后来免疫治疗的出现，给肝细胞癌患者的治疗带来了新的选择，抗血管生成药物与PD-1抑制剂组合，往往可以达到更好的治疗效果，如贝伐单抗和PD-L1抑制剂阿替利珠单抗，仑伐替尼与PD-1抑制剂帕博利珠单抗，阿帕替尼和卡瑞利珠单抗等。通过这些药物组合，很多晚期肝细胞癌的患者达到了长期的获益。
除了靶向和免疫治疗，不可手术的肝癌患者还能有其他选择吗？今天癌度给大家分享一篇报道，一名确诊时没有手术机会的肝细胞癌患者，使用仑伐替尼单药治疗12个月后，进行了手术切除并达到临床治愈。
晚期肝癌：从“不可切除”变“可切除”
一名61岁的男性因肝功能障碍而入院，这名患者并没有感染过乙肝或丙肝病*。影像学检查CT发现肝脏有一个10.8厘米X10.2厘米的大肿瘤，此外还有很多小的肝部肿瘤，直径在1.6厘米左右。这些肝肿瘤没有侵犯血管。
经检测，患者甲胎蛋白（AFP）为81.6ng/mL（正常范围：0-10）；维生素K缺乏或拮抗剂-II诱导的蛋白质（PIVKA-II）指标也异常，居然高达mAU/mL（正常范围0-40）。AFP和PIVKA-II是检测肝癌的重要指标。
由于肿瘤比较大，且转移灶分散，因此患者不能进行手术切除。他开始使用抗血管生成靶向药物仑伐替尼，每天8毫克。用药一周后，血液的AFP和PIVKA-II开始下降。仑伐替尼使用四周后，AFP降低至6.2ng/mL，PIVKA-II降低至mAU/mL。用药四个月之后，AFP的数值已经完全正常了，PIVKA-II水平处于mAU/mL左右。
患者在使用仑伐替尼五个月之后，增强CT显示最大的肿瘤缩小至7.1X6.9厘米。肿瘤病灶内没有什么强化，双侧肝脏内多发小病灶完全消失。患者使用仑伐替尼共治疗了12个月。
图1.仑伐替尼单药治疗肝细胞癌达到了12个月的获益
由于腹泻、食欲不振等不良反应，患者停止了仑伐替尼单药治疗。在停止用药两个月后，进一步的CT影像学检查显示：肿瘤没有继续生长，也没有发现新的肝脏病灶。超声检查显示主要的肿瘤病灶大小为7.3X5.6厘米，肿瘤内无血流信号。核磁检查发现肿瘤病灶边界清晰，弥散加权图形上有局灶性高信号。如下图红色框线处标识。
图2.手术之前的核磁影像学检查
放手一搏，手术切除
基于此，临床肿瘤学家进行了手术切除。手术后的组织检查发现为包膜肿瘤。肿瘤有大量淋巴细胞和粒细胞浸润，肿瘤病灶内无活肿瘤细胞。患者出院后，无任何的并发症出现。
本案例中，患者最大的肿瘤病灶缩小了，没有血流信号，小肿瘤病灶消失。虽然增强核磁显示局部病灶有高信号，但这个可能也存在误判。此外患者血液的肿瘤标志AFP和PIVKA-II有波动，更为重要的是患者因为不良反应而停止使用了仑伐替尼。综合以上这些因素，促使医生放手一搏，抓出宝贵的时间窗口，为这名患者进行了手术。
手术之后的病理检查结果是良好的，活肿瘤细胞被完全消灭，患者已经达到了临床治愈。我们也能从中得到一些启示，以帮助临床上出现相似情况的病友进行决断。
图3.手术之后的肿瘤病灶无残留肿瘤活细胞
选择手术还是继续观察？
大多数时候，晚期肝癌患者主要采用药物治疗，并可能取得良好的疗效，也有少部分晚期患者谋求手术获益，然而，肝癌手术具有很大的侵袭性，且复发风险也很高。在要不要对晚期肝癌患者进行手术时，医生往往难以决择。
1.继续用药，全身系统治疗。
2.进行肝肿瘤切除或消融手术。
3.严密观察，不做任何治疗。
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患者是否有局部手术切除的条件？什么时候进行肿瘤切除？这些都需要很精细严格的检查和评估才能做出决定。
肿瘤的治疗，是帮助患者和时间赛跑的过程。曾有研究报道过一名多发肝细胞癌患者的病例，患者使用乐伐替尼单药达到了几乎完全缓解，仅仅剩下了一个小病灶。但后期那个微小的病灶开始失控性生长，等有所察觉时已经失去了手术治疗机会。
患者在用药期间出现肿瘤缩小，具备了可能的手术机会，一定要和临床医生多沟通，尽快做出决定，因为有些机会稍纵即逝。做为患者和家属，我们要不断提高关于疾病的知识储备，以备不时之需。
参考文献：HiroshiShintani，etal.,HepatocellularCarcinomaShowingPathologicalCompleteResponsetoLenvatinibMonotherapy,CaseRepOncol;14:–;
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