刘*连 http://baijiahao.baidu.com/s?id=1707606418976425024&wfr=spider&for=pc律师是依法履职的、市场化的社会主义法律工作者，律师提供有偿服务（非财*开支）是天经地义的，无可指责。毋庸讳言，实践中确有“鼓动上诉”、“大包大揽”、“包赢”的律师，但实属个案。
在互联网时代，各种自媒体和社交软件层出不穷，而在上面反复做广告获取流量的，大都归于这种范畴，更有甚者，在具体沟通中，有的律师公开暗示自己有关系，才拿下单子，而实际情况是，一般在故意宣称这种关系的人都不可用，关系人也会远离他们。
众所周知，保险机构应洁身自好遵守诚信原则，光明磊落保护消费者权益。却往往事与愿违，因为经营指标导向促使绩效为王的短期主义形成的主流意识驱动下方不可动摇，对此本文不做过多评价。
面对一些通过多方网上渠道或社群大肆鼓吹自己，采取各种手段肆意获取被保险拒赔客户信任，而去谋求各种不当利益的所谓那些保险法律大咖，保险机构和监管可以采取的措施，在保险反欺诈和打击黑产的众多讨论中我们已涉及多次，本文也不再做评述。
那么，其实怎么来应对实际上就是专业决定价值的时刻，先从以下两个案例的处理来看看保险公司的应对方法与思路。
人身险思路案例一
基本情况：
年6月，小A与某保险公司签订代理合同成为保险代理人，年1月小A为自己投保寿险、附加重疾，保险费元，交费年限15年，年10月小A因脑梗塞、脑萎缩住院，年12月申请理赔；年12月某保险公司支付其保险金1.3万元，并豁免年以后保费；年8月某保险公司调查发现小A在年9月、年12月两次因脑梗塞住院治疗。
保险公司的备选处理办法：
处理一：患病仍入职成为代理人，公司竟无任何发觉？一是此前患病并不严重，未有表现在外的异常；二是有发现但并未理会。且保单生效3年，已赔付，不再进行处理。
处理二：脑梗塞病史，且为保险代理人，投保时故意未如实告知，属于欺诈，需要追回赔款并解除合同。
处理三：脑梗塞病史，投保时故意未如实告知，生效满3年，不能解除合同，但脑梗塞理赔非初次，不属于合同约定的保险事故，应追回赔款，并要求客户补交豁免的保险费。
处理选择情况：
案例中的保险公司选择了第三种处理方式，当然代理人不会乖乖把钱退回来。于是保险公司向法院提起诉讼，要求小A返还理赔金，交纳已豁免的保险费。法院最后认为，小A作为保险代理人，应具有基本的专业知识，知晓投保人应履行保险合同的义务，其在签订合同时未履行告知义务，应承担相应的责任。其在年脑梗塞住院，不符合保险合同约定的条件，保险公司要求其退回保险金，本院予以支持；住院亦不属于保险合同条款保费豁免的情形，保险公司主张其应交纳已豁免的保险费，本院予以支持。最终二审改判，小A应返还保险金，交纳已豁免的保险费。
案例分析：
一是赔错了，赔多了怎么办？不该赔而赔了，该赔但赔多了，对客户而言，均属于不当得利。可以和客户协商要求返还。这种事情，相信大部分客户会通情达理，予以返还。如果就是不返还，但可以通过诉讼途径解决。二是两年不可抗辩的应用。对于超过两年，保险合同虽然不能解除，但赔不赔并不一定。这个案例，保险公司的处理，比较聪明，不纠结于故意、欺诈，不适用两年不可抗辩，要合同撤销等一些做法，承认合同继续有效，但是不予理赔，因为不属于合同约定的保险事故。这种处理，更能让人信服。（该案收编于中国保险行业协会年保险诉讼典型案例报告）
人身险思路案例二
基本情况：
年2月，客户因交通事故导致胫腓骨骨折住院治疗按人体损伤评残十级，住院期间CT检查显示有肺部小结节、胆囊息肉，肝血管瘤等；年-年客户将医保卡借给其患肾炎和肾功能不全的女友在当地卫生院进行数次挂号，开药输液等治疗；年1月客户通过代理人购买某线上百万医疗，代理人按健康告知询问后客户只告知了做过骨折手术，操作智能核保正常通过；年5月客户被确诊为肺癌，手术切除.年6月20日提交理赔资料；年7月10日，保险公司经公估调查发现投保前的阳性表现；年7月15日，保险公司出具解约拒赔通知书。客户不服向法院起诉。
保险公司备选处理应对方案：
方案一：一是此前骨折以恢复且已告知，住院期间CT检查的肺结节无确诊，其他住院检查的体征较轻能通过核保且客户可能真的不知晓，二是肾炎为客户借用医保卡，未有其他表现异常，医疗赔偿可以正常处理，但同时解除合同。
方案二：CT检查的肺结节部位与肺癌部位均为左上肺，部位相同，具有关联性，即使判定未客户并不知晓，保单未满两年,应依据保险法十六条拒赔解约，退还保费。
方案三：客户屡次将医保卡借给其女友冒用本人用于治疗，触及到统筹基金。据此推断出客户不诚信主观前提，可推断客户属于故意未如实告知，依此理由解约拒赔。
处理选择情况：
案例中的保险公司选择了第三种方案重点应诉，法院认为，无法证明肺结节可疑与肺癌存在必然联系，但客户屡次将医保卡借给其女友冒用本人用于治疗涉嫌套用医保基金，结合投保时情况，其主观未如实告知明显，最后鉴于客户方提供了女友事实夫妻相互照顾疾病的依据，法院予以调解结案，本次医疗费赔偿80%，解除合同。
案例分析：
其实该按性质明显，如果保险公司只选择方案二做出重点应诉，根据法律规定则应被判决继续维持合同和赔偿。我接到过很多对于医保卡外借的咨询，一直想重申的是，无论是谁，保险人也好，被保人也好，还是在保险事故处理中的任何一方，都要遵循保险的最大诚信原则。在人身损害赔偿纠纷案件中，社会保险制度不能减轻侵权人的责任，而被侵权人也不能因侵权人的违法行为而获利。如果已经支付了医疗费的社会医疗保险机构没有参加该案诉讼，人民法院应当向其通知本案的诉讼情况，支持其行使追偿权。而涉及犯罪的，则支持予以追究刑事责任。
责任险案例思路两则
以上两个案例都是人身险案例，在责任险中保险公司其实有更多方案选择的可能，我们来看看近期帮助保险公司在处理诉讼疑难案件思路中遇到的问题（均为一审保险公司败诉后找到我们）：
第一个案例：
雇主责任险合同纠纷案件，保险公司在补录人员清单时其批单默认第二天凌晨0点生效，但是客户在头一天刚刚补录的时候出险，这时候从保险公司角度自然而然会指向客户有倒签单和欺诈嫌疑，但是恰恰如果从欺诈这方面走就犯了经验主义错误，也是这个案件被对方抓住了“批单（合同）成立条件未经双方协商”这一点保司被一审法院判决支付，二审中通过对批单时间和合同成立条件的精确分析和细节调查的帮助下，利用签署批单的时间差去搜寻到了隐藏的蛛丝马迹，成功打动中院，帮助保险公司顺利结案。
第二个案例：
机动车责任险侵权案件，案件体现在车上人员责任险和三者责任险的鉴别上，该案咱们最初保险公司企图都想拒赔，但目前的所有证据都指向了保险公司会被按三者赔付，在结果分析后，整案重心被吸引到搬货工人是在车上受伤还是在车下受伤，我们根据虚拟重构现场环境，受伤机制要素配置从情景还原到抽丝剥茧、细致入微又丝丝入扣的分析之后，终于确定了真相成功打动法庭，认定了属于车上人员。保险公司因此避免了多达三十万的损失，应了人民保险为人民，真相大白洗奇冤！
这里要提出的是，我们既然身处其中，要正确树立对于上诉的理解，法律设立上诉制度的本质是要求一审法院公正的裁判案件，也允许当事人只要不服就提起上诉，让上级法院来审查一审法院的裁判是否合法、得当。实行两审终审制有利于及时纠正错误的裁判，有利于上级人民法院对下级人民法院的审判工作进行监督，维护国家法制的统一。
当然，以减少“恶意诉讼”避免司法资源浪费为目的，就是本文要描述的另一层意义所在。
鉴于此，保险公司自己要提升在诉前处理和纠纷调解中所需用到的专业性思路，实际上已经火烧眉毛，迫在眉睫。
笔者曾多年在大型保险公司从事理赔纠纷调解人员和法务工作者，下面有一个自己曾经亲自处理的人伤调解案件的案例。
人伤调解案例思路分析
标的车发生交通事故，在一条相对封闭的马路非人行道撞了一个曾右腿因工致残的行人，导致其右下肢骨折，伤情较严重。
在前期进行关怀处理和正常探视流程后，划分责任时标的车驾驶员曾问我表示，伤者在相对封闭的马上上横穿公路他自己也有责任，但交警和伤者方家属要他承认全责或主责，这样也不找他，可以减轻损失由保险公司赔付。
而正是在这个时候，就是衡量一个人伤事故处理人员的经验和水平的时候，面对这种可上可下的责任划分时，一般处理人员认为前期划分时交警和被保人自己的事情，他也无法左右，所以一般就简单地以“不要承认全责”，“该怎么划分就怎么划分”搪塞过去。
但事实上在客户求助你的时候，就已经决定了这个事故急迫需要你介入处理了。
即使没有客户的咨询，也做过许多的类似的“降责处理”案件，就降责本身，我认为其目的并不是为了让保险公司赔得少，而是让这个案件的当事人，客户，伤者之间能达到一种更有利于案件解决的责任配比方案，这与对比较复杂的案件有关处理部门的人伤案件责任划分的思路也是相一致的。当然，有了前期的重视和介入，最后这个案件在各方面权衡协调下划分了同责。
为什么我觉得这个案件恰好可以作为一个范例，因为在前期的降责处理之后，该伤者院内手术后第一阶段治疗结束后，实际上就到了案件调解处理阶段了。
因为这个案件有关伤病关系参与度的问题，前面提到，通过走访了解和病情叙述，已经证实了三者伤者在交通事故发生前右腿就因工伤致残，而这次交通事故又导致右下肢胫腓骨，跟骨等多处骨折。
一般的处理人员可能又是让他恢复就去评残就完了，但是对于保险公司和被保人来却是不公平的，我们暂且不谈“蛋壳脑袋理论”在司法方面的运用难题，从保险法规定的保险事故发生的不确定性质来说，伤残程度方面如果承担旧伤引起或叠加的责任，对于保险人和被保人应该承担的民事责任来说，都可能是不公平的，旧患新伤，怎么办？
事情到了这个地步，而现有的评残标准是无法区分和考虑旧伤导致的伤残程度的，即使有所谓的参与度鉴定。
因为参与度并不是一个法律概念，虽然在《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释（三）》第二十五条规定，被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定的，当事人请求给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支付。为此我们可以有一个法律依据的参照。但是当时在这个案件处理时，当地的法院特别是案发当地机构的中级人民法院近年的所有案例都支持了该类案例无法支持参与度的结论。
在这个疑难的风险点面前，为了给保险公司和客户一个交待，也对伤者所面临的赔偿尽可能快速有效处理的处理，我立即采取了提前调解的相关措施，医院临床主治医师，以及鉴定机构法医师的专业意见，并结合伤者家属方和被保险人方的意见后，并根据伤者的恢复情况依据当时的《道交标准》（目前已废止），准确地评估了九级伤残，在此伤残程度上进行70%参与度的调解。案件在事发三个月后圆满解决。
诉讼虽然在诠释公平之中可能是最有意义的事情，但笔者觉得在保险纠纷处理最重要的把握就是知己知彼，洞察人心，这些确实是在实践中可以获取，非必要从读书学习中获得。比如前所述，动辄拿出保险欺诈使用并不是对付合同纠纷的好办法，还极其容易使自己陷入经验主义的泥沼，自毁其身。
正如我现在理解那样，保险两核最大的风险原来是来自于其不确定性，那怎么做才能成为可控风险并使之达到司法和人文环境的平衡呢？
优秀的案件处理者其自身的专业价值可以给保险公司带来巨大的经济和社会效益无可估量，而经纪人学习两核最重要是体验它的底层逻辑。
那么，对于“鼓动上诉”、“大包大揽”、“包赢”的律师或代理人，保险公司拿什么应对？我相信，可以找到一些自己的答案了吧。
本文感谢刘明江律师，范文庆老师对本文启发和提供精彩思路。
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