白癜风精细诊疗 https://m.39.net/disease/a_9346869.html年中西医医师考试在即，如何高效备考？今天咱们一起学习一下中西医结合内科学常考的考点。
一、急性胃炎
1.西医病因
急性应激（严重创伤、大手术、严重感染、太面积烧伤、脑血管意外、休克和过度紧张）是最主要病因，还有化学性损伤（非甾体类抗炎药）和细菌感染（幽门螺杆菌、沙门菌、大肠杆菌）。
2.中医病因
主要为饮食伤胃、七情内伤以及寒邪犯胃等。
3.临床表现
多急性起病（与慢性胃炎的主要区别），上腹饱胀、隐痛、食欲减退、恶心、呕吐、嗳气，重者可呕血、黑便，细菌感染者常伴腹泻。查体有上腹压痛。
4.胃镜检查
胃黏膜弥漫性充血、水肿、渗出、出血和糜烂（腐蚀性胃炎急性期禁行内镜检查）。
5.诊断
确诊有赖于内镜检查（宜在出血发生后小时内进行）。
6.西医治疗
治疗原则是祛除病因，保护胃黏膜和对症处理。
①严重疾病有可能引起胃黏膜损伤者，预防性使用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂或胃黏膜保护剂；
②呕吐、恶心或腹痛为主者使用甲氧氯普胺（胃复安）、东莨菪碱；
③脱水者补充水和纠正电解质紊乱；
④细菌感染引起者选用相应抗生素。
7.中医辨证论治
寒邪客胃——温中散寒，和胃止痛——香苏散合良附丸加减。
脾胃湿热——清化湿热，理气止痛——清中汤加减。
食积气滞——消食导滞，调理气机——保和丸加减。
肝气犯胃——疏肝和胃，理气止痛——柴胡疏肝散加减。
胃络瘀阻——活血通络，理气止痛——失笑散合丹参饮加減。
脾胃虚寒——温补脾胃，散寒止痛——黄芪建中汤。
胃阴不足——养阴益胃，和中止痛——一贯煎合芍药甘草汤加减。
二、慢性胃炎
1.西医病因病理
幽门螺杆菌感染为最主要病因，还有自身免疫（富含壁细胞的胃体黏膜萎缩为主）及幽门括约肌功能不全、酗酒、非甾体抗炎药、高盐、刺激性食物等。病理变化是胃黏膜损伤及修复的慢性过程。主要病理学特征是炎症、萎缩和肠化生。
2.中医病因病机
（1）病因主要为寒邪客胃、饮食伤胃、肝气犯胃及脾胃虚弱等，引起胃受纳腐熟之功能失常，中焦气机不利，脾胃升降失职。
（2）病位在胃，与肝、脾关系密切。
（3）病机有“不通则痛”和“不荣则痛”之分。初起多实，久病以虚为主，或虚实相兼，寒热错杂。
3.临床表现
起病隐匿，病程迁延，慢性病程；症状不明显，无特异性，症状与病理改变分级无明显相关。幽门螺杆菌引起的多无症状，部分病人表现为上腹胀满不适、隐痛，嗳气，反酸，食欲不佳等；自身免疫性胃炎患者可伴贫血，及维生素B12缺乏。
4.胃镜及组织学检查
是慢性胃炎诊断的最可靠方法。
（1）胃镜
①浅表性胃炎（非萎缩性胃炎）见黏膜充血、色泽较红、边缘模糊，多为局限性，水肿与充血区共存，形成红白相间征象，黏膜粗糙不平，有出血点，可有小的糜烂。
②萎缩性胃炎见黏膜呈淡红、灰色，呈弥散性，黏膜变薄，皱襞变细平坦，黏膜血管暴露，有上皮细胞增生或明显的肠化生。
（2）组织学检查
非萎缩性胃炎以慢性炎症改变为主；
萎缩性胃炎则在此基础上有不同程度的萎缩与化生。常用取材部位为胃窦小弯、大弯、胃角及胃体下部小弯。
5.诊断
确诊必须依靠胃镜检查及胃黏膜活组织病理学检查。
幽门螺杆菌检测有助于病因诊断。
怀疑自身免疫性胃炎应检测相关自身抗体及血清胃泌素。
6.西医治疗
（1）根除幽门螺杆菌。
（2）对症治疗饱胀予胃复安、吗丁啉、西沙必利，恶性贫血予维生素B12，胃痛明显予H2受体拮抗剂、氢氧化铝。
（3）胃黏膜保护药胶体次枸橼酸铋、硫糖铝。
（4）异型增生的治疗定期随访，预防性手术——内镜下胃黏膜切除术。
7.中医辨证论治
（1）肝胃不和——疏肝理气，和胃止痛。
胃脘胀痛或痛窜两胁，每因情志不舒而病情加重，得嗳气或矢气后稍缓，嗳气频频，嘈杂泛酸，舌质淡红，苔薄白，脉弦。
柴胡疏肝散加减。
（2）脾胃湿热——清利湿热，醒脾化浊。
胃脘隐痛，喜温喜按，食后胀满痞闷，纳呆，便溏，神疲乏力，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。
三仁汤加减。
（3）胃络瘀阻——化瘀通络，和胃止痛。
胃脘疼痛如针刺，痛有定处，拒按，入夜尤甚，或有便血，舌暗红或紫暗，脉弦涩。
丹参饮合失笑散加减。
（4）胃阴不足——养阴益胃，和中止痛。
胃脘隐隐作痛，嘈杂，口干咽燥，五心烦热，大便干结，舌红少津，脉细。
益胃汤加减。
（5）脾胃虚弱——健脾益气，温中和胃。
胃脘隐痛，喜温喜食后胺满痞闷，纳呆，便溏，神疲乏力，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。
四君子汤加减。
三、消化性溃疡
1.西医病因病理病因
病因：
（1）幽门螺杆菌；
（2）非甾体类抗炎药；
（3）胃酸和胃蛋白酶；
（4）其他因素，如吸烟，遗传，急性应激，胃、十二指肠运动异常。
病理：胃溃疡可发于胃的任何部位，以胃角和胃窦小弯常见。十二指肠溃疡多发生于十二指肠球部。
2.中医病因病机
（1）病因为外邪犯胃、饮食伤胃、情志不畅以及脾胃素虚等。
（2）病位在胃，与肝、脾关系密切，是以脾胃虚弱为本，气滞、寒凝、热郁、湿阻、血瘀为标的虚实夹杂之证。
（3）病机为胃气阻滞，胃失和降，不通则痛。
3.临床表现及并发症
典型临床特点为慢性反复发作过程、周期性发作和节律性发作。
（1）性质：多为灼痛，或钝痛、胀痛、剧痛和/或饥饿样不适感。
（2）部位：多位于上腹，可偏左或偏右。
（3）典型节律性：
DU空腹痛和/或午夜痛，腹痛多于进食或服用抗酸药后缓解；
GU患者也可发生规律性疼痛，但多为餐后痛，偶有夜间痛。
（4）溃疡活动时上腹部可有局限性压痛，缓解期无明显体征。
（5）特殊类型：复合性溃疡、幽门管溃疡、球后溃疡、巨大溃疡、老年人消化性溃疡、无症状性溃疡。
（6）并发症：出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。
4.实验室检查及其他检查
（1）胃镜检查最直接的诊断方法。呈圆形、椭圆形或线形，边缘光整，底部覆有灰黄色或灰白色渗出物，周围黏膜充血、水肿，可见皱襞向溃疡集中。
（2）X线钡餐检查龛影是直接征象，有确诊价值。痉挛性切迹是间接征象。
（3）幽门螺杆菌检测侵入性（速尿素酶试验、组织学检查和幽门螺杆菌培养）和非侵入性（13C或14C尿素呼气试验，粪便幽门螺杆菌抗原检测及血清检查）。
（4）胃液分析和血清胃泌素测定有助于胃泌素瘤的鉴别诊断。
5.诊断
（1）长期反复发生的周期性、节律性、慢性上腹部疼痛，应用制酸药物可缓解；
（2）上腹部可有局限深压痛；
（3）X线钡餐造影见溃疡龛影，有确诊价值；
（4）内镜检查可见到活动期溃疡，可确诊。
6.西医治疗
（1）一般治疗
生活规律，避免过度劳累，精神放松，定时定量进餐，忌辛辣食物，戒烟，避免服用对
胃肠黏膜有损害药物。
（2）根除幽门螺杆菌
①三联疗法：PPI（奥美拉唑、兰索拉唑）或胶体铋剂（枸橼酸铋钾）＋2种抗菌药物（克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑）。
②四联疗法：质子泵抑制剂＋铋剂＋任两种抗生素。
（3）抗酸药物治疗
①β受体拮抗剂：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。
②质子泵抑制剂（首选）：奥美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑等。
（4）保护胃黏膜硫糖铝、胶体次枸橼酸铋、前列醇类药物。
（5）非甾体类抗炎药相关溃疡暂停或减少剂量，按上述方案治疗。若病情薷要继续服用，选用对胃肠黏膜损害较少的药物，或合用质子泵抑制剂或米索前列醇。
（6）治疗方疗程
抑酸药物的疗程通常为46周，DU为4周，GU为68周。，根除幽门螺杆菌所需的12周，可重叠在疗程内，也可结束后进行。
（7）外科手术指征
①大出血经药物、胃镜、血管介入治疗无效；
②急性穿孔，慢性穿透性溃疡；
③器质性幽门梗阻；
④GU疑有癌变。
7.中医辨证论治
（1）肝胃不和——疏肝理气，健脾和胃。
胃脘胀痛，痛引两胁，情志不遂而诱发或加重，嗳气，泛酸，口苦，舌淡红，苔白，脉弦。
柴胡疏肝散合五磨饮子加减。
（2）脾胃虚寒——温中散寒，健脾和胃。
胃痛隐隐，喜温喜按，畏寒肢冷，泛吐清水，腹胀便溏，舌淡胖边有齿痕，苔白，脉迟缓。
黄芪建中汤加减。
（3）胃阴不足——健脾养阴，益胃止痛。
胃脘隐痛，似饥而不欲食，口干而不欲饮，纳差，干呕，手足心热，大便干，舌红少津少苔，脉细数。
益胃汤加减。
（4）肝胃郁热——清胃泄热，疏肝理气。
胃脘灼热疼痛，胸胁胀满，泛酸，口苦口干；烦躁易怒，大便秘结，舌红，苔黄，脉弦数。
化肝煎合左金丸加减。
（5）瘀血停胃——活血化瘀，通络和胃。
胃痛如刺，痛处固定，肢冷，汗出，有呕血或黑便，舌质紫暗，或有瘀斑，脉涩。
失笑散合丹参饮加减。
四、胃癌
1.西医病因病理与转移途径
（1）病因Hp感染、环境和饮食因素、遗传因素、癌前期变化等。
（2）病理
①发生部位：半数以上发生于胃窦部、胃小弯及前后壁，其次在贲门部。
②大体形态分型：
早期胃癌指病灶局限且深度不超过黏膜下层的胃癌，而不论有无淋巴结转移。
进展期初癌指胃癌深度超过黏膜下层，侵及肌层者称中期胃癌，侵及浆膜或浆膜外者称晚期胃癌。
③组织学分型：高分化、中分化、低分化3种分化裎度。管状腺癌、黏液腺癌、髓样癌和弥散型癌4种。以腺癌为主。
（3）转移途径
直接蔓延、淋巴结转移（最早、最常见）、血行转移（最常转移到肝脏）、腹腔内种植。
2.中医病因病机
（1）病因因饮食不节、情志失调、素体亏虚而致痰凝、气阻、血瘀于胃而发为病。
（2）病位在胃，与肝、脾、肾等脏关系密切。
（3）病机总属本虚标实。本虚以胃阴亏虚、脾胃虚寒和脾肾阳虚为主，标实为痰瘀互结；初气瘀滞互结为患，以标实为主，久则本虚标实，或以本虚为主。
3.临床表现
（1）症状
早期多无症状或有非特异性消化不良症状。
进展期见上腹痛，可伴早饱、纳差、腹胀、体重下降等。
发生并发症或转移时可出现下咽困难、幽门梗阻、上消化道出血、转移受累器官症状（肝、肺）等。
（2）体征
早期可无体征，中晚期时腹压痛最为常见。晚期或转移可有肝脏肿大、质坚、表面不规则，黄疸，腹水，左锁骨上淋巴结肿大。伴癌综合征包括血栓性静脉炎、黑棘病和皮肌炎等。
（3）并发症出血、梗阻、穿孔。
4.实验室及其他检查
（1）X线钡餐检查
局部胃壁僵硬、皱襞中断，蠕动波消失，凸入胃腔内的充盈缺损，恶性溃疡直径多大于2.5cm，边缘不整齐，可示半月征、环堤征。
（2）内镜检查胃镜结合黏膜活检是诊断胃癌最可靠的手段。
5.诊断
①40岁以后开始出现中上腹不适或疼痛，无明显节律性并伴明显食欲不振和消痩者；
②胃溃疡患者，经严格内科治疗而症状仍无好转；
③慢性萎缩性胃炎伴有肠上皮化生及轻度不典型增生，经内科治疗无效者；
④X线检查显示胃息肉2cm者；
⑤中年以上，出现不明原因贫血、消瘦和粪便隐血持续阳性者；
⑥胃大部切除术后10年以上者。
凡有上述情况者，行胃肠钡餐X线检查、胃镜和活组织病理检查，以明确诊断。
6.西医治疗
（1）手术治疗为主要治疗方法。
（2）内镜治疗早期胃癌患者如有全身性疾病不宜做手术可釆用内镜治疗术。
（3）化学治疗氟尿嘧啶（5-FU）是基础药物，其通过改进型的衍生物使药效倍增，如卡培他滨、优福啶（UFT）等。
7.中医辨证论治
（1）痰气交阻证——理气化痰，消食散结。
胸膈或胃脘满闷作胀或痛，胃纳减退，厌食肉食，或有吞咽哽噎不顺，呕吐痰涎，苔白腻，脉弦滑。
海藻玉壶汤加减。
（2）肝胃不和——疏肝和胃，降逆止痛。
胃脘胀满，时时疼痛，窜及两胁，嗳气频繁或进食发噎，舌质红，苔薄白或薄黄，脉弦。
柴胡疏肝散加减。
（3）脾胃虚寒——温中散寒，健脾益气。
胃脘隐痛，喜按喜温，朝食暮吐，或暮食朝吐，呕吐清水，面色无华，或四肢发凉，神倦乏力，浮肿便溏，舌质淡胖，有齿痕，苔白滑润，脉沉缓或弦细。
理中汤合四君子汤加减。
（4）胃热伤阴——清热和胃，养阴润燥。
胃脘灼热，口干欲饮，喜冷饮，痞满吞酸，食后痛胀，五心烦热，便干尿赤，舌质红绛，舌苔黄糙或剥苔、无苔，脉细数。
玉女煎加减。
（5）瘀毒内阻——理气活血，软坚消积。
脘痛剧烈或向后背放射，痛处固定、拒按，上腹肿块，肌肤甲错，眼眶暗黑，舌质紫暗或瘀斑，舌下脉络紫胀，脉弦涩。
膈下逐瘀汤加减。
（6）痰湿阻胃——燥湿健脾，消痰和胃。
脘膈痞闷，呕吐痰涎，进食发噎不利，口淡纳呆，大便时结时溏，舌体胖大有齿痕，苔白厚腻，脉滑。
开郁二陈汤加减。
（7）气血两虚——益气养血，健脾和营。
神疲乏力，面色无华，少气懒言，动则气促，自汗，消瘦，舌苔薄白，舌质淡白，舌边有齿痕，脉沉细无力或虚大无力。
八珍汤加减。
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