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小艾
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本文是临床医生根据不同诊断检测方式超早期发现乙肝患者患肝细胞癌的一则病例分享，分享给大家共同学习。
—小艾
病例详情
患者男性，53岁，年6月18日因“腹泻半月”入院。腹泻为稀便，每日4～5次，无腹痛、里急后重、发热。
患者既往有乙型肝炎后肝硬化病史5年，缺铁性贫血病史2年。
体温36.8℃，脉搏74次/分，呼吸20次/分，血压75/mmHg（1mmHg=.32Pa）。神清，浅表淋巴结不大。甲状腺不大。右肺呼吸音低，未闻及啰音。心律齐，心音有力，未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，腹水征（－），双下肢无水肿。
血液检查：白细胞（WBC）3.84×10^9/L，N39.6%、血小板计数（BPC）62×10^9/L，天门冬氨酸氨基转移酶（AST）.0U/L，丙氨酸氨基转移酶（ALT）59.0U/L，白蛋白（ALB）29.0g/L，碱性磷酸酶（ALP）.0U/L，γ-谷氨酰转肽酶（GGT）.0U/L，总胆红素（TBil）57.4μmol/L。
肿瘤标志物：甲胎蛋白（AFP）52.3ng/ml，PIVFK-ⅡmAU/ml，CA.0U/ml。HBVDNA5.95×10^6IU/ml。
胃镜：食管静脉曲张重度，慢性萎缩性胃炎，HP呼气试验阴性。
彩色超声：肝硬化，脾大，腹水（少量），门静脉栓子形成，可疑肝内实性结节。
增强CT：门脉栓子形成，门静脉海绵样变性，肝硬化、脾大、腹水，食管胃底静脉曲张，右侧中-大量胸腔积液并右下肺膨胀不全。
胸水化验：李凡它试验（-），无色透明，细胞总数.0×10^6/L，WBC.0×10^6/L，N20.0%，L64.0%。
彩色超声（7月1日复查）：肝硬化、脾大、腹水（中量），门静脉栓子形成，肝内多发片状回声减低区，右侧胸腔积液（大量）。
7月5日突发上消化道大出血，予三腔二囊管压迫止血、输血补液扩容、加强抑酸护胃、维护脏器功能、呼吸机辅助呼吸等治疗。以后反复出现上消化道出血。
复查增强CT（7月16日）：主动脉和肺动脉增强未见明显异常，双侧少量胸腔积液并双肺下叶膨胀不全；肝硬化、脾大、腹水、食管胃底静脉曲张，胆囊增大。降结肠及横结肠肠管密度增高（结合病史考虑消化道出血）；门静脉栓子形成，门静脉海绵样变性。
第2次诊治情况：年10月24日，因“右侧季肋区胀痛2周”入院。
体格检查：体温37.0℃，脉搏78次/分，呼吸22次/分，血压80/mmHg。神清，双肺未闻及啰音。心律齐，心音有力。腹平软，肝脾肋下3cm，剑突下9cm，质地硬，腹水征（+），双下肢水肿。
血液检查：BPC95×10^9/L，血红蛋白（HGB）g/L，NA.3mmol/L，AST52.9U/L，TBil56.3μmol/L，DBil36.8μmol/L，GGT.6U/L，A26.5g/L，TBA.9μmol/L，AKP.8U/L，HBVDNA2.59×10^6IU/ml。
肿瘤标志物：AFP.ng/ml，PIVKA-Ⅱ33mAU/ml，CA.U/ml。
彩色超声：肝硬化、脾大、腹水（中-大量）、肝内多发片状回声减低区、门静脉栓子形成、胆汁淤积、双侧胸腔积液（少量）。
肝脏增强MRI：肝癌伴门静脉瘤栓形成，肝硬化，脾大，腹水，胸腔积液。
疾病诊断
第1次住院诊断：乙型肝炎后肝硬化（失代偿期）；HCC待排；感染性腹泻；上消化道大出血；建议患者出院后每半个月进行相关检查。
第2次住院诊断：HCC（晚期）；乙型肝炎后肝硬化（失代偿期）。
病例讨论
鉴于中国HCC主要致病原因为HBV感染，应用肿瘤标志物在HBV感染者中早期筛查HCC并通过影像学确诊是临床发现HCC的主要措施。
本例患者为HBV感染后肝硬化失代偿患者，首次住院常规筛查HCC标志物，发现AFP52.3ng/ml，PIVFK-ⅡmAU/ml，CA.0U/ml，两次增强CT未见肝脏占位病变。4个月后出现右侧季肋区疼痛，检查发现晚期HCC。
HCC恶性程度高，进展快。AFP是临床上常用的早期筛查HCC的血清学标志物。但AFP在HBV感染相关疾病中（肝功能衰竭、肝硬化、慢性肝炎）均有不同程度的升高。而且AFP在转录水平上受多种因素调控，约1/3的HCC患者血清AFP水平正常，即所谓的AFP阴性HCC。在欧洲HCC患者AFP阴性率更高，肝内胆管癌、高分化和低分化的HCC或HCC已坏死液化者AFP水平均可出现不增高。
然而血清PIVKA-Ⅱ水平在慢性肝炎急性加重和肝硬化等慢性肝病患者中无升高现象，而活动性肝炎和肝硬化患者体内AFP均有不同程度的升高，因此PIVKA-Ⅱ比AFP在HCC的鉴别诊断中更具特异性。
根据以上研究结果，本例患者AFP轻度升高，对诊断指导意义较小。而PIVKA-Ⅱ严重升高，对HCC诊断提示意义较大。
PIVKA-Ⅱ是HCC细胞自身的产物，国内外研究者通过研究证实，选用PIVKA-Ⅱ40mAU/ml作为诊断HCC的临界点时，效能最高，国内外众多指南将PIVKA-Ⅱ40mAU/ml作为异常标准。
本例患者首次检测PIVKA-Ⅱ是正常值的多倍，对HCC的诊断具有重要意义，在无影像学依据的情况下，动态观察极为重要。但本例患者因其自身原因未能实现动态观察。
国内外研究证实，PIVKA-Ⅱ水平还与HCC病情轻重、预后不同、肿瘤转移及复发相关。
鉴于PIVKA-Ⅱ在HCC筛查中的敏感性、特异性和对预后判断、复发预测的效能，众多的指南将其列为HCC筛查指标。
日本肝病学会建议HBV感染相关肝病患者每3至6个月进行PIVKA-Ⅱ联合AFP检测，高危患者增加CT/MRI检查，以进行肝癌的早期诊断。
根据国内外研究成果以及早期筛查HCC的需要，《原发性肝癌诊疗规范（年版）》和《慢性乙型肝炎防治指南（）》均将PIVKA-Ⅱ列为HCC的早期筛查指标。
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