本文将主要陈述以下内容：
肝血管瘤的概述；肝血管瘤超声、CT、磁共振诊断方式的选择和区别；肝血管瘤的治疗指征；肝血管瘤的开腹手术以及腹腔镜手术切除；肝血管瘤的射频消融治疗；射频消融的入路：超声/CT引导经皮肝穿刺，腹腔镜下消融，开腹消融。肝血管瘤是发病率最高的肝脏肿瘤，良性，无恶变倾向，其生长习性可能受激素影响。由于该病很少引起症状，所以常由体检或其他疾病检查时发现。
根据血管瘤的直径可分为三级：小血管瘤：＜5cm；大血管瘤：5~9.9cm；巨大血管瘤：≥10cm。
目前对于肝血管瘤的治疗多存在过度治疗现象。根据专家共识及其他相关文献，绝大多数肝血管瘤不需要治疗。即使直径10公分以上的巨大肝血管瘤，其自发破裂出血的风险仍极低。
肝血管瘤示意图
往往，肝血管瘤对患者造成的不良影响，心理方面大于身体方面。
对于肝血管瘤，患者最关心的其实只有两个问题：一，大夫，我这能确定是肝血管瘤吗？不会是癌吧？二，大夫，我的肝血管瘤怎么治疗，需要手术吗？上述问题的本质——肝血管瘤的诊断和治疗。
肝血管瘤的诊断：
每次坐门诊都会遇到不少患者拿着彩超单来咨询。彩超报的诊断往往是：“考虑肝血管瘤”或“不除外肝血管瘤”等相似的措辞含糊的描述。其实，不光超声报告，CT及磁共振的报告上也会看到类似的措辞。其原因主要有二：首先，活检病理是肝血管瘤诊断的唯一金标准，而超声、CT、核磁共振对肝血管瘤诊断的准确率分别为61%、71%、92%。由于经皮肝穿刺取组织活检导致肝血管瘤大出血的风险，所以一般采取开腹探查或腹腔镜探查。但是腹腔探查术又会给患者造成不小的创伤打击，临床很少采用。由于无创的影像学检查不能达到百分之百确诊率，少数患者会寝食难安，生怕将肝癌误诊为肝血管瘤从未延误病情。没有办法，科学是无情的，而人类总是多情的。（扯一句远的，在临床上，92%的诊断准确率已经算非常高了，很多患者马上要上手术台了还不确定是什么病呢！家属常责问医生：你们连什么病都不清楚就要开刀吗？没办法，患者只要具备手术指征就可以考虑手术。如果为了弄清诊断很可能错过最佳的或仅存的治疗时机，我们只有在手术台上打开看看，遇*杀*，见魔除魔吧。）
考虑肝血管瘤可能的超声报告单
对于肝血管瘤，超声检查是首选，因为超声经济、安全，可作为初步筛查手段；CT平扫+增强的准确率高于腹部超声，但是低于核磁平扫+增强。无创检查中，核磁平扫+增强对肝血管瘤诊断的灵敏度和特异度最高。除此之外，不常用的检查手段还有肝血管造影（DSA）。
治疗指征
之所以肝血管瘤常存在过度治疗的情况。总结原因主要有二：首先，国内尚无统一的诊疗指南或共识，同一个患者就诊不同医生可能得到不同的诊疗方案。之前多数医生认可的方案是：瘤体在5cm之内不用治疗；大于5cm并小于10cm的，如无症状可根据患者意愿考虑治疗与否，如果有症状则建议治疗；肿瘤直径超过10cm者则建议治疗。
《肝血管瘤诊断和治疗多学科专家共识（版）》给出了治疗指征。
伴发症状或者出现严重并发症的肝血管瘤。大多数肝血管瘤患者是无症状的，其常见症状主要有腹痛、腹胀、*疸等，且一般症状较轻。一定要谨慎判断患者不适症状的引发原因，因为很多疾病和因素均可引起上述不适症状，包括心理因素。但是，如果该患合并肝血管瘤破裂或Kasabach-Merritt综合征（一种肝血管瘤相关的血小板减少导致凝血功能障碍的严重疾病）等严重并发症时，强烈建议积极治疗。诊断不明确的肝血管瘤。对于诊断不明确的患者，尤其该患合并慢性肝炎、肝硬化等疾病，肝恶性肿瘤发生风险较高，为了避免延误病情，如果无法排除肝恶性疾病建议适时果断治疗。生长速度快且较大的肝血管瘤。每年增速直径＞2cm的情况为快速增长，如初始发现的瘤体已较大（＞10cm），则可能存在并发各种症状的风险，建议酌情治疗。对于直径＜5cm的肝血管瘤，即使稍有增长一般也不会引起相应并发症或不是症状。另外，可能受女性激素影响，女性年龄＜30岁和妊娠期可有明显增大，其他阶段大多比较稳定。肝血管瘤导致的严重焦虑等精神症状。部分患者顾虑误诊、自发破裂出血及瘤体快速生长等情况发生，从而产生严重焦虑的精神性疾病。此时，治疗的目的已不单纯为了治疗肝血管瘤而治疗肝血管瘤，而变成了治疗心理疾病而治疗肝血管瘤。但是，以该原因而采取治疗前一定要慎之又慎。首先，要准确评估患者心理状况；其次，只有在心理治疗无效时再采取对肝血管瘤的治疗；最后，主治医师要了解，有一部分患者行肝血管瘤治疗后心理障碍仍然存在。另外，争议较大的是肝血管瘤的预防性治疗。
部分研究认为：无症状的肝血管瘤不应将直径作为治疗指征，更不建议实施预防性切除。但对于下面三种情况仍有争议：（１）当准备怀孕的妇女伴有巨大肝血管瘤，妊娠可能导致瘤体快速增长进而影响胎儿发育或引起破裂出血。（２）肝血管瘤巨大，突出到肋弓以外且病人较瘦弱，腹部可扪及瘤体。（３）巨大肝血管瘤病人是重体力劳动者或运动员等情况。针对以上特殊情况建议医师和病人充分协商和权衡利弊再决定是否治疗。
肝血管瘤的治疗：
目前对于肝血管瘤的治疗主要为手术切除和微创治疗，射频消融、微波消融和肝动脉介入栓塞术为治疗肝血管瘤的常用微创手术，另外，对于极少数因弥漫性肝血管瘤引起的肝衰竭者需要行肝移植。目前，肝血管瘤尚无有效的药物治疗。
不管是手术还是微创治疗，都会给患者带来不同程度的医源性创伤和风险。考虑绝大多数肝血管瘤都不影响寿命且终生无任何不适症状，因此对肝血管瘤采取治疗需要慎之又慎。
手术切除
手术切除是目前治疗肝血管瘤最确切的治疗手段，包括传统开腹手术和腹腔镜手术。可以根据血管瘤的部位、大小、数目、肝功、术者经验等因素来施行规则性肝切除、不规则肝切除或肝血管瘤剥除术等。该手术最主要的并发症是术中、术后的肝创面出血，另外术后胆瘘、肝功能不全等也时有发生。
射频消融术
射频消融仪
射频消融术是目前临床上微创治疗肝血管瘤常用的一种治疗方式。射频消融治疗肝血管瘤的原理是消融电极抵达瘤体组织，通过电流产生的热量破坏周围组织，从而使瘤体发生碳化、缺血、坏死、缩小等病理变化。
根据瘤体的生长特性，治疗入路可以选择经皮肝血管瘤射频消融、腹腔镜下或开腹肝血管瘤射频消融。
经皮穿刺路径：对于肝实质内的血管瘤，可首选经皮穿刺路径。经皮肝穿刺可根据引导方式不同而分为超声引导下经皮肝穿刺和CT引导下经皮肝穿刺；
超声引导下经皮肝穿刺行射频消融治疗肝血管瘤
腹腔镜路径：外生性或部分外生性肝血管瘤，通常与胃、肠、胆囊、膈肌等关系较为密切，更适宜采用腹腔镜路径；开腹路径：随着消融治疗经验的不断积累和腹腔镜技术的提升，开腹路径仅作为备选方案。主要适用于进行胆道、胰腺、肠道等其他脏器手术同时治疗肝血管瘤。
位于肝脏深部的肝血管瘤，即使开腹仍然可能需要术中应用超声引导
另外，在前述两种治疗路径下，如发生不可控制的出血，则应果断中转开腹，以便有效控制出血，防止严重并发症的发生。
射频消融术治疗肝血管瘤具有疗效确切、微创、安全等优点。射频消融术治疗肝血管瘤的常见并发症主要有：肝血管瘤的出血（穿刺点出血和瘤体爆炸）、周围脏器损伤、溶血和肾损伤。
肝血管瘤出血：由于肝血管瘤体内血管窦丰富，电极针穿刺瘤体时可发生穿刺点出血；另外，对于一些外生性瘤体，由于术者缺少经验，没有将首次电极穿刺点定在正常肝组织上，电极释放热量过大，瘤体内压力过高，可能导致瘤体爆炸。腹腔镜和开腹情况下较容易发现术中出血和瘤体爆炸，能及时处置。周围脏器损伤：此类损伤也分为两种情况。一种是由于经皮肝穿刺的过程中将胆囊、肺、胃肠道等脏器损伤（毕竟超声、CT等影像学仪器的引导远远不及肉眼识别的准确度高），而经腹腔镜及开腹这种直视下的操作几乎不可能误穿其他脏器组织。另一种是对周围脏器组织的热损伤。比如，一些肝血管瘤的生长位置紧贴上方的膈肌，在消融血管瘤时很容易造成相邻膈肌甚至膈肌上方肺组织的热损伤，重则引起膈肌麻痹、膈肌穿孔、胸腔积液、呼吸窘迫综合征等。溶血和肾损伤：由于肝血管瘤内血窦丰富，还有大量红细胞，消融自然导致瘤体内大量红细胞破坏，尤其对于巨大血管瘤的消融，容易出现溶血、*疸症状。大量溶血等原因又可引起血红蛋白尿、急性肾损伤，因此术后需密切