医院每周都会针对典型病例、医药前沿、临床应用……等方面，组织医院、台湾李氏联合诊所等进行网络连线研讨、学习，以这种常态机制，通过个案分享、病例剖析、专家解读、同伴讨论，医院医生团队的诊疗技能和护理、营养、运动卫教团队的照护水平，为广大糖尿病患者提供更严谨、科学、全面的共同照护服务。
讨论病例
李某，男，35岁，主诉“多饮9年，双下肢刺痛4年，加重半月”，于年10月11日就诊医院。
现病史
患者于年因头痛就诊时，测空腹血糖15.0mmol/L，伴口干、多饮、多尿症状，无多食、体重下降，诊断为“2型糖尿病”，未口服降糖药，通过饮食、运动控制血糖。年无明显诱因出现视物模糊、双下肢发凉，未治疗。年诊断为“糖尿病周围神经病变、糖尿病视网膜病变I期”，开始用人胰岛素30R：早24U，晚22U，二甲双胍0.5g，4次/日，阿卡波糖50mg，3次/日，自测空腹血糖在7mmol/L左右，餐后2h血糖在10mmol/L左右。年改用人胰岛素50R：早24U，午8U，晚22U，二甲双胍0.5g，4次/日，自测空腹血糖7mmol/L左右，餐后2h血糖13mmol/L左右。年因“脑胶质瘤手术”改为人胰岛素R3次/日，地特胰岛素睡前注射（每日总剂量62U），联用二甲双胍、阿卡波糖、吡格列酮”。曾改用“西格列汀二甲双胍片、利拉鲁肽注射液”，血糖控制也不理想，自测空腹血糖在13mmol/L左右，餐后2h血糖在20mmol/L左右，同年因左眼糖尿病视网膜病变Ⅲ期行视网膜激光光凝术。既往史、个人史、婚育史、家族史
既往史：10余年前曾患肺结核，已治愈；年行脑胶质瘤手术，术后半年发生脑出血、脑梗死，现遗留右侧肢体活动不利；高血压病史2年，最高达/80mmHg，口服硝苯地平控释片30mg/日，血压在/70mmHg左右。个人史：生于山西太原市，久居太原，未到过疫区，无有害及放射物接触史，无烟酒等不良嗜好。婚育史：28岁结婚，育有1女，配偶及女儿均体健。家族史：父母，兄弟，姐妹均健康，否认有糖尿病家族史。体格检查
辅助检查
-05-10糖化血红蛋白：10.8%
-03-28糖化血红蛋白：9.5%
-01-03糖化血红蛋白：10.9%
-10-11糖化血红蛋白：10.8%
眼科常规
眼底造影
神经传导速度测定：双侧胫神经轻度损伤；
腹部彩超：肝脏弥漫性异常（符合脂肪肝改变）；
双下肢动脉彩超、颈动脉彩超未见明显异常。
临床诊断
糖尿病性周围神经病变；糖尿病性视网膜病变；2型糖尿病高血压病2级（极高危）；脑胶质瘤术后；脑出血后遗症；脑梗死后遗症。治疗方案
降糖：德谷胰岛素：40U，晚10点皮下注射；人胰岛素R:8U,三餐前半小时；二甲双胍0.5g4次/日口服；达格列净10mg/日（-10-14加用）神经病变：硫辛酸注射液0.6g/日静点视网膜病变：羟苯磺酸钙胶囊0.5g3次/日血糖情况
病历特点
患者男、35岁；糖尿病病史9年，血糖长期不达标；糖尿病性视网膜病变并行左眼激光光凝术；糖尿病性神经病变；肥胖、高血压；脑血栓、脑出血后遗症；
病历分析
C肽多次检查：提示胰岛素分泌量不少，但峰值延迟，并且有过度分泌---存在明显胰岛素抵抗。脑胶质瘤术后3年，控制主食摄入量，运动少，胰岛素用量大，血糖控制差，难达标。降糖方案:在补充胰岛素基础上，主要给予二甲双胍、阿卡波糖、吡格列酮等药物；曾用过西格列汀二甲双胍片和利拉鲁肽。问题讨论
患者出院后：德谷胰岛素40U/晚，人胰岛素R8UTid；二甲双胍0.5g，4次/日，达格列净10mg/日。目前空腹血糖在9mmol/L左右，餐后2h血糖在12mmol/L左右。针对此患者空腹、餐后血糖均不达标，因考虑患者体重指数30.8kg/m2,未继续增加胰岛素用量，是否还有更好的降糖方案？脑胶质瘤及术后对血糖有没有影响？专家意见
1.胰岛素抵抗（胰岛素敏感性下降）：胰岛素对血糖的调控主要包括两方面：促进骨骼肌、心肌及脂肪组织摄取葡萄糖；抑制肝糖原的分解及糖异生，当这些作用减弱，即胰岛素不能有效的促进周围组织摄取葡萄糖，或不能抑制肝脏葡萄糖输出，即为胰岛素抵抗，治疗方面以改善生活方式和药物增加胰岛素敏感性。
2.脑胶质瘤是恶性肿瘤，手术较难切干净，术后会配合放化疗，一些化疗药物会对血糖有影响。
3.脑胶质瘤在临床前的高消耗，导致患者不容易发生高血糖，有的研究显示：血糖与脑胶质瘤两者呈负相关。
4.生酮饮食是一种抑制脑胶质瘤的饮食方法。
5.血糖水平与脑胶质瘤术后抑郁状态呈正相关，并可能是术后抑郁的原因，血糖不好或许与精神状态有关。
护理卫教
七项行为评估
卫教要点及行为目标
追踪结果：（.04.09）
.S
前段时间疫情不让出门就基本没走路，就在家来回走走，近期每天出去走大约20分钟；药都有按时吃，胰岛素也按时打；血糖最近测了2次。
O
空腹血糖9mmol/L，餐后血糖12mmol/L。
A
有规律运动，运动量不足；没有定期复查。
P
给予鼓励和肯定，告知坚持走路对身体功能恢复、血糖和体重等的好处；同时告知注意预防高血糖的发生，及再次提醒多喝水。
卫教前后的行为改变
知识拓展
偏瘫患者的功能锻炼：
第一阶段卧床期病人处于急性期或恢复早期，卧床不起。第二阶段离床期病人处于恢复期。第三阶段步行期病人已处于恢复后期。（后遗症期，发病6个月后）如手脚活动不便、说话不清楚、情绪不稳等。对于该个案由于脑梗后遗留右侧肢体偏瘫，现在生活能够自理，能做到用左手写字、吃饭等，没有言语、感觉和情绪的障碍，只有一侧肢体活动不便，像这类糖友运动方面的建议有哪些？
偏瘫患者后遗症期的运动指导：
1.为防止肌肉萎缩和关节僵硬，建议做自我被动活动，用健侧肢带动患侧肢做伸展活动，促进患侧肢体的康复，从而提高生活质量；
2.增加患侧肢体的肌力锻炼、循序渐进，不能断断续续，肌肉练起来可以搭配骑脚踏车间歇性运动，上肢用哑铃、瓶装矿泉水，根据患者的负重能力做上肢训练，下肢可以做小腿垫脚、深蹲等活动。
3.康复期建议患者床上仰卧做下肢屈伸、伸展运动，做一些有利于肢体恢复的运动，患侧肢体做空中抓握动作，单侧支、患侧肢的局部伸展，改善上肢肌肉情况，下肢通过仰卧抬腿、脚尖站立，避免肌肉萎缩。
营养卫教
营养相关的理学检查
牙齿：正常食欲：减退（早餐过量，喜食油炸食品，动的少，饭后消化不动）行动：借助拐杖行走水肿：无进食：独立进食肠胃：无体能活动：身体原因活动少食物/营养相关史
记录：平常饮食及频率；饮食型态：荤食进食时间：不规律；禁忌食物：无饮食餐次：一日两餐；水份摄入：ml营养卫教：没有接受过患者自述：1.因没有饥饿感，三餐不规律，2.不爱吃鸡蛋，不爱吃菜；3.爱吃油炸食物，爱吃肉类；4.现在这样，有后悔也没用了；5.现在的生活都有母亲来照顾；24小时回顾饮食
早餐
8:30-9:00外食
老豆腐一碗+油条2根（包子+馅饼/皮蛋粥+咸菜+油饼/）
加餐
水果1拳头大一个，南瓜子半斤；
午餐
12:00-13:00麻将馆
基本不吃，早餐吃多了，吃不下；
晚餐
18:00家里用餐
玉米糊+少量青菜g+饼子80-g
根据上述指标：
摄取总热量=（-）×30=
-=千卡（确诊糖尿病后，身体已经减重，目前没有再减)
实际与建议摄取量比较
营养诊断
营养介入(卫教內容)
第一步：三餐规律进餐，减少外出就餐的次数；第二步：从膳食宝塔里选择自己想吃的食物，并记录：第三步：主食定量，增加蔬菜和优质蛋白质比例；营养监测与评值
(包含当次评值或回访)：
专家建议
1.规律饮食是基础，先从饮食开始，均衡膳食，不足部分是需要特医食品来帮助的，提高机体免疫功能。
2.增加粗纤维食品的摄入，增加饱腹感，减少主食的摄入，以减轻体重。