本实践指导是对年美国肝病学会(AASLD)慢性肝病患者腹水和肝肾综合征诊断、评估和管理指南的更新。与经过文献系统评价、证据质量和推荐建议强度的正式评级制定的指南不同，鉴于目前尚缺乏足够数量的随机对照试验来支持进行有意义的系统评价和荟萃分析，该实践指导是在AASLD实践指南委员会监督下，基于专家小组的共识以及相关文献的系统回顾和分析，提出指导性声明建议。
1腹水的初步诊断和治疗
建议1：所有新发腹水患者如可取样，应进行诊断性穿刺。
建议2：初步的腹水实验室检查应包括腹水中性粒细胞计数、腹水总蛋白、腹水白蛋白和血清白蛋白，并计算血清-腹水白蛋白梯度。
建议3：肝硬化伴2级腹水患者的一线治疗包括中等程度限制钠摄入(2g或90mmol/d)和应用利尿剂(螺内酯联合或不联合呋塞米)。
建议4：腹水明显消退后，应尝试将利尿剂减至维持最少或无腹水所需的最低剂量，以防止不良反应的发生。
建议5：腹水治疗不需要限制液体摄入，除非伴有中度或重度低钠血症(血清钠≤mmol/L)。
建议6：应用利尿剂治疗的患者，应定期监测体质量、血清肌酐和钠，以评估疗效并监测不良反应的发生。
建议7：严重肌肉痉挛可应用人血白蛋白(20~40g/周)或巴氯芬(10mg/d，每周增加10mg/d，最多可达30mg/d)。
建议8：3级腹水的一线治疗方法是腹腔穿刺大量放液。穿刺后，应限制钠摄入并应用利尿剂。
建议9：2级或3级腹水患者应考虑进行肝移植评估。
建议10：肝硬化腹水患者应避免使用非甾体抗炎药、血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂。
建议11：在治疗细菌感染时，应尽可能避免使用氨基糖苷类药物。
建议12：利尿剂敏感的肝硬化腹水患者，有争议的数据提示长期输注人血白蛋白具有潜在益处。目前尚不推荐临床常规应用。
2顽固性腹水的治疗
建议13：顽固性腹水患者需要持续限制钠盐摄入(＜2g/d)，以减少腹水累积。
建议14：限制液体对顽固性腹水无效，但低钠血症(如＜mEq/L)时液体摄入量建议限制在mL/d以下。
建议15：除非大量穿刺放腹水，顽固性腹水治疗时，没有足够的数据推荐需要长期输注白蛋白。
建议16：腹腔穿刺大量放腹水是治疗顽固性腹水的一线方案。
建议17：大量穿刺放腹水＞5L时，白蛋白输注可降低穿刺后循环功能障碍的风险。一次放腹水＞8L时，穿刺后循环功能障碍的风险可能会增加。
建议18：依据专家意见，推荐每放1L腹水补充6~8g白蛋白。
建议19：仔细选择患者是经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)成功治疗顽固性腹水的关键。
建议20：首选直径＜10mm的小直径涂层支架，以降低TIPS术后发生并发症(包括肝性脑病)的可能性。
建议21：如果腹水初次消退后复发，应考虑进行TIPS静脉造影，如果发现狭窄，应进行TIPS校正。患者应定期进行多普勒超声监测。
建议22：顽固性腹水患者应考虑肝移植。
建议23：依据目前的数据，非选择性β受体阻滞剂不一定是顽固性腹水患者的禁忌证。但低血压、低钠血症或急性肾损伤患者，建议谨慎使用。
3低钠血症及腹水其他并发症
建议24：无症状的肝硬化轻度低钠血症(~mEq/L)除监测和限水外，无需特殊处理。
建议25：中度低钠血症(~mEq/L)建议限制水摄入量至mL/d，并且停用利尿剂；严重低钠血症(＜mEq/L)建议更严格限制水摄入并输注白蛋白。
建议26：血管加压素受体拮抗剂可提高肝硬化患者治疗期间的血清钠水平，但应短期谨慎使用(≤30d)。
建议27：高渗盐水可用于有症状或严重低钠血症或紧急肝移植患者的短期治疗。
建议28：当肝硬化患者需要纠正慢性低钠血症时，增加血清钠的目标为每24h4~6mEq/L，不超过每24h8mEq/L，从而减少渗透性脱髓鞘综合征的风险。
建议29：肝移植时出现严重低钠血症(＜mEq/L)会增加肝移植发生渗透性脱髓鞘综合征的风险，多学科协作救治可能会降低其风险。
建议30：肝性胸腔积液的一线治疗包括膳食限钠、利尿剂，必要时胸腔穿刺。
建议31：TIPS可作为顽固性肝性胸腔积液的二线治疗选择方案。
建议32：肝性胸腔积液应避免胸腔插管，但对于药物治疗无效且不适合TIPS的患者，可考虑留置隧道导管。
建议33：肝性胸腔积液患者应考虑进行肝移植。
建议34：肝硬化择期疝修补术最好在腹水得到控制、患者的整体情况(包括营养状况)明显改善后，通过多学科协作实施。
建议35：肝硬化腹水不能有效控制的患者，应在择期疝修补术前或急诊手术后考虑行TIPS。
4自发性细菌性腹膜炎建议36：急诊入院的肝硬化腹水患者，即使在没有感染症状/体征的情况下，也应进行诊断性腹腔穿刺以排除自发性细菌性腹膜炎。
建议37：腹水患者出现感染的体征、症状或实验室指标异常提示感染时，应进行充分评估和诊断性腹腔穿刺(便于细胞计数和细菌培养)。如结果为阴性且患者有胸腔积液，则应进行诊断性胸腔穿刺。
建议38：在开始使用抗生素之前，应床旁采用需氧和厌氧菌血培养瓶进行腹水培养。
建议39：腹水或胸水的多形核白细胞计数＞/mm3时，可诊断为自发性细菌性腹膜炎/胸膜炎。
建议40：所有腹水/胸水多形核白细胞计数＞/mm3的患者应启动静脉给予经验性抗生素治疗。
建议41：社区获得性自发性细菌性腹膜炎/胸膜炎的一线经验性抗生素治疗是静脉注射第三代头孢菌素。
建议42：医疗相关或院内感染或最近应用广谱抗生素的患者，或因脓毒症或脓毒症休克入院的患者，应首选广谱抗生素进行经验性治疗。
建议43：经验性抗生素治疗2d后，可重复诊断性穿刺/胸腔穿刺来评估治疗效果。体液多形核白细胞计数较基线相比下降＜25%表明缺乏应答，应扩大抗生素覆盖谱，并进一步评估以除外继发性细菌性腹膜炎。
建议44：自发性细菌性腹膜炎患者在接受抗生素治疗的同时，还应接受静脉输注白蛋白(第1天1.5g/kg，第3天1g/kg)。伴急性肾损伤和/或黄疸的自发性细菌性腹膜炎患者输注白蛋白更可能获益。
建议45：发生低血压(平均动脉压＜65mmHg)或急性肾损伤的自发性细菌性腹膜炎患者应暂时停用非选择性β受体阻滞剂。
建议46：自发性细菌性腹膜炎康复的患者应接受每日诺氟沙星的长期预防。如没有诺氟沙星，可以口服环丙沙星。
建议47：肝硬化上消化道出血的患者应使用抗生素预防自发性细菌性腹膜炎。首选静脉注射头孢曲松1g/24h，最多使用7d。
建议48：肝硬化伴低蛋白(＜1.5g/L)腹水患者，如肾功能不全(血清肌酐水平＞1.2mg/dL，血尿素氮水平＞25mg/dL，或血清钠水平＜mEq/L)或肝衰竭(Child-Pugh-Turcotte评分＞9和胆红素＞3mg/dL)可考虑进行自发性细菌性腹膜炎一级预防。
5急性肾损伤和肝肾综合征
建议49：一旦诊断急性肾损伤，必须迅速开展调查，以发现和治疗诱发因素。相关危险因素包括体液流失、细菌感染、血流动力学不稳定和潜在的肾毒性药物(如：尤其是非甾体抗炎药)。
建议50：低血容量引起的急性肾损伤应给予补液、纠正导致容量不足的原因和停用利尿剂。
建议51：急性肾损伤(AKI)、肝肾综合征(HRS)和急性肾小管坏死的鉴别诊断具有挑战性，应遵循相关共识标准进行。
建议52：HRS-AKI可采用血管收缩药物联合白蛋白治疗。首选特利加压素，可静脉推注或持续静脉泵入。
建议53：没有特利加压素时，可给予去甲肾上腺素。如果无上述两种药物，可考虑口服米多君(每8h口服5~15mg)联合奥曲肽(每8h静脉给予~μg或50μg/h)，但疗效较差。
建议54：应密切监测血管收缩剂和白蛋白可能出现的副作用，包括缺血性并发症和肺水肿。
建议55：特利加压素或去甲肾上腺素应答的定义为最长14d内肌酐下降至＜1.5mg/dL或恢复至基线值0.3mg/dL以下。使用最大耐受剂量血管收缩剂4d后，肌酐仍维持或高于治疗前水平的患者，可停药。
建议56：停止治疗后可能会复发，应重新治疗。
建议57：鉴于肝硬化AKI短期病死率高，即使对血管收缩剂有效的患者也应考虑进行紧急肝移植评估。
建议58：肾脏替代治疗(RRT)可应用于肾功能恶化、电解质紊乱或容量过载增加，对血管收缩剂治疗无应答的肝移植候选者。非肝移植候选患者采用RRT时必须有明确的终点。
建议59：鉴于疑似HRS-AKI的复杂性，如有可能应由多学科团队(包括肝病、肾病、重症医学和移植外科)进行临床决策，包括给予血管收缩剂和RRT。
建议60：预计移植后肾功能无法恢复的患者，可能需要同时进行肝肾联合移植。
6儿童肝硬化腹水的处理建议61：儿童腹水及其病因需要结合病史、体格检查和诊断检查(包括腹部超声)进行综合分析。
建议62：肝硬化腹水的儿童应接受肝移植评估。
建议63：儿童肝硬化腹水初始治疗是限制钠摄入量小于2mmol·kg-1·d-1，给予螺内酯(1~4mg·kg-1·d-1)和呋塞米(1~3mg·kg-1·d-1，分次服用)。
建议64：有症状的3级腹水及顽固性腹水通常应进行治疗性穿刺，尽管该操作在儿童中的适应证、风险和益处尚未完全明确。
建议65：大量放腹水的儿童应接受25%白蛋白输注，0.5~1.0g/kg，或每升腹水补充6~8g白蛋白。
建议66：有腹水、发热、腹痛或临床恶化的儿童应进行诊断性腹腔穿刺。新发腹水但无上述症状的儿童，该项操作的风险和益处尚未明确。
建议67：确诊或疑似自发性细菌性腹膜炎的儿童应使用覆盖革兰阳性菌和革兰阴性菌的广谱抗生素。
建议68：由于缺乏相关的定义以及治疗和预后方面的数据，无法对肝硬化儿童的AKI和HRS的管理提出推荐建议。
胡家轩摘译，韩涛审校
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