中医书友会第期
每天一期，陪伴中医人成长
作者/孙幼立
编辑/王超⊙一校/杨克卫、战士徐、居业
I导读：“范文虎自奉甚俭，不讲究衣着，不搞排场，终年一身对襟长衫，头戴卷边铜盆帽，脚蹬布僧鞋。当时宁波中医挂号金概收六角，而范文虎只收四角零六个铜板。但出诊费独昂，如到慈城一次收费48元，上海等地以天数数计，出诊费元外，逗留1天加元。其中原委，他说：“门诊之人，亦贫病者为多，出诊则多殷实之家。既出诊所费甚伙，倘非富有，断不会有如此排场。”范文虎每遇病急邀诊者，虽子夜严寒，必揭被而起，从不稍迟。对贫病者常施诊赠药，有时几乎倾其所有，而范文虎仍不以为意，尝自书春联“但愿人皆健，何妨我独贫”，可见其一片真心。”——*煌《经方家的魅力》
本文就是范文虎的学生孙幼立临床70年总结的治疗脾胃病的经验，文末有治十二指肠溃疡效而胃溃疡不效的方，这是怎么回事呢？
脾胃病辨治经验
自春秋战国至唐宋，中医学对脾胃生理、病理、治疗等的论述虽可散见于各家篇章中，却没有专著，直至金元的李东垣首著《脾胃论》。由于当时战乱频频，人民流离失所，饥饱不定，出现大量饮食、劳倦、内伤所致的脾胃病，李东垣根据《内经》中脾的生理特征，提出了自己的观点。李东垣指出，治疗脾胃病不但要健脾，还必须升清，于是创立了名方“补中益气汤”，治疗因清气下陷所致的胃下垂、子宫下垂等疾病，效如桴鼓。然李东垣的脾胃论单纯论脾而不涉胃，不能算作是真正的脾胃论，而清代的叶天士则填补了这个缺憾。叶天士不仅是温病大家，擅长以卫气营血辨治温病，同时也是治疗脾胃病的名家。脾宜升则健，胃宜降则和，脾喜刚燥，胃喜柔和，叶天士根据脏腑学说提出了“养胃阴”之说，而王旭高将脾胃病的理论予以总结。
胆为甲木，内寄相火，火性上升故胆乘胃；肝为乙木，性喜条达，肝郁而乘脾，致肝郁脾虚，此为脾胃病的两大类型。此外，由于人体禀赋的不同，气候变化的影响，又有脾胃虚寒、脾胃湿热和寒热错杂的区别，而痛久则虚、痛久则瘀、饮食过饱则夹滞，亦必须一一辨明。由于每种脾胃病都有自己的特点，故治疗应先辨病，后辨证，但辨病后的辨证施治，其指导理论仍与肝胆脾胃四者相关，并没有离开王旭高总结的范围。今举不同病种的病例加以说明。
一、慢性胃炎
1.胆热乘胃
鲁某，男，46岁，7年3月5日初诊。素体强健，近来常感冒，胃脘轻度胀痛，嗳气，便溏，中脘轻度压痛，舌苔白腻质红，脉弦滑。胃镜检査：中度萎缩性胃炎及十二指肠球炎，中度肠化，幽门螺杆菌（Hp)(+)。辨证为胆热乘胃，治宜泄胆和胃。
方药：姜半夏10g，九香虫10g，乌贼骨12g（先煎），香橼皮10g，佛手柑10g，刺猬皮10g，甘松10g，枳壳5g，蒲公英12g，红藤30g，吴茱萸5g，*连5g。7剂后，胃脘胀痛、嗳气消失，舌苔转薄白，脉弦。原方进退出入约剂。7个月后复查胃镜示：肠化及萎缩性胃炎均消失，浅表性胃炎，Hp(-)。
马某，男，44岁，6年5月10日初诊。患者形瘦，但食欲良好，近1年来常感胃脘饱胀，嗳气泛酸，胃脘轻度压痛，舌苔薄白腻，脉弦。胃镜检査：中重度浅表性胃炎，Hp(+)。辨证为胆热乘胃，治宜泄胆和胃。
方药：吴茱萸5g，蒲公英15g，红藤30g，枳壳5g，甘松10g，乌贼骨12g，瓦楞子30g，佛手柑10g，制半夏10g，九香虫10g，刺猬皮10g。7剂后，胃脘饱胀减轻，胃纳奇佳。21剂后，已无任何症状。前后共服84剂。5个月后复查胃镜示：轻度浅表性胃炎，Hp(-)。停药观察1年半，仍无不适症状，胃纳甚佳。
2.肝郁脾虚
肝郁脾虚是慢性胃炎最常见的另一种证型。肝体阴而用阳，性喜条达。现代社会竞争激烈，物欲横流，易使精神紧张、性情浮躁、情绪不遂而致肝气郁结。肝郁乘脾常见胸胁不适或隐痛，食入则脘腹饱胀、嗳气，或吞酸、嘈杂，气恼时上述症状加重，纳谷不馨，大便常溏泄，腿软乏力，舌苔淡内腻，边缘齿痕，脉细弦；治宜泄木培土；方以柴芍六君子汤为主，随症加减，常可取效。
杨某，女，28岁，5年8月3日初诊。患者反复肝区不适，胃脘胀约3年，面晦形瘦，胃纳时好时差，性情不好时食欲减退，食入即有胀感，久治不愈，大便不实，下肢软乏，舌苔薄白腻，脉细弦。胃镜检查：轻度萎缩性胃炎及轻度肠炎，Hp(-)。肝功能正常。辨证为肝郁脾虚，治宜泄木培土。
方药：柴胡10g，杭白芍15g，广木香6g，砂仁9g，太子参30g，白术20g，茯苓10g，炙甘草5g，制半夏12g，陈皮10g，乌贼骨15g(先煎)，佛手柑10g，厚朴花10g。14剂后患者渐有食欲，食后胀感亦减，但逢情绪不遂时，腹胀复发。建议患者暂时放弃工作，休息调养，前方加川楝子、元胡各10g，再服14剂。此后患者觉腹胀明显减轻，食欲逐渐增进，大便转实，精神亦好转。上方进退出入共服剂左右，虽然患者食多后仍有胀感，但症状较前减轻，6年复查胃镜示：轻度萎缩性胃炎，无肠化。建议服药10天，停药10天，再治疗半年，然后停药。另外，本症来之于精神紧张，情绪不遂，如果病因不消除，自难彻底解决。
3.食滞中焦
慢性胃炎患者常因饮食不节或恣食膏粱厚味而出现胃脘饱胀或胀痛交作，纳谷呆滞，嗳气或矢气则舒，口有臭味，脉多弦滑，舌苔白腻或*腻。此乃食滞积于中焦，胃气不能下行，必须用和中宣化法，方用和中消导饮。
方药：苏梗10g，山楂10g，麦芽15g，枳壳10g，鸡内金20g，莱菔子20g，砂仁10g，木香10g，槟榔8g，青皮5g，陈皮5g，一般3剂即可缓解。所谓初病易治，积滞去后，胃气运行正常，往往旧恙亦可同时减轻，此乃孙老多年临床经验所得，屡验不爽。
谢某，女，71岁，退休教师，2年8月15日初诊。患者患中度萎缩性胃炎10余年，时瘥时剧，此次恣食不消化食物而出现胃脘饱胀隐痛，不思饮食，嗳气则舒，腹痛难受，大便难解，舌苔白，脉滑。此前多次服用中药无效，盖医者仍用原来方药酌加少许消导药而未改弦易辙之故。用上方3剂，立效，可以为证。
4.胃阴虚
慢性胃炎中比较少见的是胃阴虚型。临床症见胃纳呆滞，常无食欲，大便干结，5-7日一行，口虽干却不思饮，手心热，唇红，肢体倦怠，舌光红中裂深，少津，脉弦细。盖胃阴不足，日久必然影响胃气，故纳呆；阴虚生内热，故手心烦热；阴津不足则便干；长期食欲不振，后天生化失源，则肢体倦怠。清·魏玉璜的一贯煎即为此证而设，孙老将此方略加调整。方药：生地20g，元参10g，北沙参10g，麦冬10g，枸杞子15g，当归10g，川楝子10g，铁皮石斛15g，制首乌10g，随症加减。此方须长期服用，才能取效。
王某，女，62岁，5年10月8日初诊。患者患中度萎缩性胃炎伴中度肠化已10余年，Hp指数在以上，医院消化科专家10余年，服用多种进口西药，均无明显疗效。现症见形体消瘦，体重减轻，头晕乏力，纳呆，大便约5日一行，燥如羊屎，口干不思饮，唇红，手心热，脉弦，舌红中裂深，扪之无津液。投以上方，服30剂后，头晕、倦怠略见改善，大便仍5日一行，质稍软，舌少津，纳仍差；又服30剂，纳谷渐馨，精神略振，大便3-5日一行，Hp指数。从上述情况分析，治疗只能算作有效，但因乏力症状改善，患者已相当满意。
西药的三联疗法虽然可以减少或消灭幽门螺杆菌，减轻胃部症状，缓解患者的心理压力，但目前尚存在耐药、复发率高及远期疗效较差的问题。
二、胃下垂
胃下垂用补中益气汤治疗已为医家所熟悉。轻度胃下垂用补中益气汤全方多有效；中度或中重度胃下垂则疗效不理想，同时兼有胃炎者亦然，但若在原方中加重*芪剂量至60g左右，再加用枳壳20-30g，则疗效立显。盖枳壳功取行气化滞时，剂量为5-10g便足够了，若重用可调节平滑肌，从而起到升阳举陷的作用，此为古书所不载。胃下垂患者如伴大便秘结者，可再加莱菔子或槟榔，消补兼施，才能见效。
王某，男，68岁，教师，年2月1日初诊。患者身高消瘦，诉多年来每于食后2小时左右即感脐周胀满不适，按之胀甚，如进年糕、汤团等难以消化的食物时则胀感加重，早晨症状减轻，便调，脉沉细，舌苔薄白。诊断为胃下垂，多次求治于脾胃病专家，未见明显疗效。查前医中有用补中益气汤全方者，似为对证，何以不效，细细思忖，盖患者年事已高，机体功能下降，脾虚中气下陷加重，而方中*芪剂量仅30g，实难收功，而且胀满的成因，除气虚外尚兼有气滞，故必须加用枳壳以行气化滞，故于补中益气汤全方中加枳壳15g，同时*芪增为60g。药进1剂，胀感即明显减轻，5剂后胀感消失。
三、消化性溃疡
消化性溃疡一般分为两型，一为脾胃虚寒型，一为气血瘀滞型。脾胃虚寒型多见于十二指肠球部溃疡，症见胃脘隐痛，痛多作于饮后1时许，按之则瘥，腹肌柔软，面色不华，畏寒肢凉，舌苔淡白，边缘齿痕，脉细或濡细。近代名医秦伯未喜用*芪建中汤治疗。章次公则认为，该方应再加海贝散及瓦楞子，海贝散必须研细末吞服，粉末可密密层层盖满溃疡处而起到收敛创口之效。遵照章师教导，孙老将此方应用于十二指肠球部溃疡患者，果然随手取效，但此方用于胃溃疡无效。盖胃为水谷之海，多气多血之腑，易实易瘀，治不宜峻补。
胃溃疡初期，若呕吐大量褐色血液，则必须禁食。当患者有饥饿感时，可进少许流质或半流质，此时患者多见胃脘刺痛，或痛处拒按，痛处往往固定不移，脉常弦滑，舌质紫，舌底络脉紫暗，治宜化瘀为主佐以扶正。自拟溃疡煎，方药：三七粉3g，蒲*10g(包煎），五灵脂10g，白及10g，威灵仙15g，乌贼骨15g，瓦楞子30g，乳香5g，没药5g，太子参20g，*芪30g。此方治疗胃溃疡多达百例，疗效显著。但老年胃溃疡患者伴反复呕血及下黑便者，预后险恶，即使中西医结合治疗，亦难挽救。
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