目的探讨“两步分层法”腹腔镜肝左外叶切除术（LLLS）的临床应用价值。方法本前瞻性研究对象为年1月至年9医院收治的例采用“两步分层法”行LLLS患者。其中男76例，女80例；年龄18～75岁，中位年龄56岁。所有患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。患者取膀胱截石位或分腿位，均采用四孔法、脐周穿刺建立气腹。采用“两步分层法”切肝，首先沿镰状韧带左侧，超声刀离断肝实质至肝左外叶肝蒂-肝左静脉平面，其次应用Endo-GIA切割吻合器，分别离断肝蒂和肝左静脉。结果本组患者均手术成功，无中转开腹。术中行单纯肝左外叶动脉阻断89例，未行入肝血流阻断67例。手术时间的中位数为85（53～）min，断肝时间17（8～35）min，术中出血量25（10～）ml。术后住院时间7（5～10）d。本组患者无死亡。术后无严重并发症发生，仅7例术后发生轻微胆漏，经通畅引流后治愈。结论“两步分层法”LLLS安全、易行，适宜作为标准操作广泛推广。
正文自年首例腹腔镜肝左外叶切除术（laparoscopicleftlateralsectionectomy，LLLS）报道以来，LLLS已作为病变局限于肝左外叶（CouinaudⅡ、Ⅲ段）的标准解剖性肝切除术式[1-3]。尽管LLLS手术操作易行、安全和较开腹手术明显优越，但尚无统一的标准化操作模式。我们结合肝左外叶解剖特点及临床实践，提出简便、易行的“两步分层法”LLLS标准化操作模式，取得良好疗效，现报道如下。
资料与方法
一、一般资料
本前瞻性研究对象为年1月至年9医院肝胆外科收治的例采用“两步分层法”行LLLS患者。入选标准：术前肝功能Child-Pugh分级均为A级，心肺等重要脏器功能良好，无手术麻醉禁忌证。其中男76例，女80例；年龄18～75岁，中位年龄56岁；病程1～35个月。原发病：原发性肝癌（肝癌）51例，肝血管瘤43例，局灶性结节样增生25例，肝胆管结石21例，肝囊肿16例。术前常规行血生化、肿瘤标记物AFP、CEA、CA19-9检测及腹部超声、CT、MRI或MRCP检查。检查结果以距术前最近1次为准。医院伦理委员会批准的患者知情同意书，符合医学伦理学规定。
二、手术方法
患者取膀胱截石位或分腿位，均采用四孔法、脐周穿刺建立气腹，气腹压力12～15mmHg（1mmHg=0.kPa），左、右锁骨中线肋缘下各置5mm和12mmTrocar，右腋前线肋缘下置5mmTrocar。
手术步骤：（1）游离肝左外叶。分离粘连，离断或保留肝圆韧带、镰状韧带、肝胃韧带，离断左冠状韧带、左三角韧带。（2）解剖第一肝门（非必须）。于第一肝门、肝十二指肠韧带左侧缘，分离并以Hemolock夹夹闭肝左外叶动脉（图1a）。（3）第二肝门处理。解剖显露第二肝门，无需分离肝左静脉，于镰状韧带左侧标记肝预切线。（4）两步分层法流程。第一步：从下到上，由浅表至深层，自前向后，超声刀离断肝实质1～2cm以薄层肝实质厚度，至接近肝左外叶肝蒂-肝左静脉平面，以能置入45mm或60mm白钉Endo-GIA切割吻合器（美国Ethicon公司）为准；第二步：于门静脉左支脐部左侧Glisson肝蒂离断（图1b）。近肝左静脉根部处保留少许肝实质，以60mm白钉Endo-GIA切割吻合器离断肝左静脉（图1c）。（5）肝断面处理。肝断面渗血予压迫或电凝止血，可疑胆漏局部缝扎处理。（6）扩大脐周穿刺孔或耻骨联合上小横切口或原手术切口，移除标本袋，缝合切口。合并胆管结石者，行相应处理，常规置腹腔引流管。
结果
本组患者病灶均局限于肝左外叶，肝内胆管结石集中于Ⅱ、Ⅲ段合并左肝胆管狭窄。患者均手术成功，无中转开腹。术中行单纯肝左外叶动脉阻断89例，未行入肝血流阻断67例。手术时间的中位数为85（53～）min，断肝时间17（8～35）min，术中出血量25（10～）ml。术后住院时间7（5～10）d。本组患者无死亡。术后无出血、肝功能不全、膈下脓肿等严重并发症发生，仅7例术后发生轻微胆漏，经通畅引流后治愈。
讨论目前认为LLLS是简单、安全的解剖性肝切除术式，包含了腹腔镜肝切除过程中各种所必需的操作，如肝脏游离、肝实质离断、Glisson鞘的控制等，是合适的腹腔镜肝切除训练模型[3-4]。然而，LLLS并无被广泛认可的标准化模式[5-11]。我们率先提出更易于临床应用和推广的“两步分层法”LLLS。即第一步：于肝镰状韧带稍左侧起，以超声刀分层切开肝左外叶肝蒂与肝左静脉根部连线以上肝实质，薄化肝实质厚度，近肝左外叶肝蒂和肝左静脉根部时，保留其周围少量肝实质，无需解剖显露肝蒂和肝静脉，以能够置入Endo-GIA切割吻合器为度。断肝过程中，可以超声刀或双极电凝止血或局部压迫，必要时缝扎止血。第二步：以长臂分离钳试夹肝左外叶肝蒂，Endo-GIA切割吻合器依次闭合肝左外叶肝蒂、肝蒂与肝左静脉之间脉管组织和肝左静脉。处理肝左静脉时，Endo-GIA切割吻合器出口超出肝上缘一定距离，一般在1.5cm以上才能完整切割离断，否则可能切割闭合不全，需补夹处理。由于镰状韧带附近肝上下缘距离在15cm左右，一般需要2～3个45mm或60mm白钉Endo-GIA切割吻合器。
肝动脉变异较多，第一肝门处入肝动脉可分为单支型或双支型，亦可存在自肝总动脉、胃左动脉、胃右动脉等发出副动脉从第一肝门入肝，动脉侧支丰富[12-13]，因此预先分离、结扎、离断肝左动脉并不能有效阻断。门静脉左外叶上段支自角部凸侧发出，下段支自矢状部或囊部之左侧壁发出，左叶前支起自矢状部左外侧壁、前壁或左外侧叶下段支根部[14-15]。肝左静脉主要属支有左后上缘静脉、左叶间静脉和内侧支，其汇合形式可分为4种类型[16]：（1）集中型。肝左静脉由上、下根汇合而成，与肝中静脉合干后汇入下腔静脉。（2）分散型。上、下根并行注入肝中静脉,或上根注入下腔静脉，下根注入肝中静脉。（3）扩展型。上、下根汇合成肝左静脉,较粗大的左后上缘静脉汇入肝左静脉或单独注入下腔静脉。（4）扩大型。左肝内、外叶之间存在左叶间静脉，引流部分左内叶，注入肝左静脉。而LLLS中转开腹手术多系肝左静脉或肝左上静脉损伤出血所致。
基于肝左外叶的解剖特点[12-17]，手术切除线在肝圆韧带根部左侧，不会损伤Ⅳ段胆管，而门静脉左内叶支自矢状部中份的右侧壁发出或自横部中份前壁发出，虽可能损伤发至Ⅳ段动脉支，致Ⅳ段萎缩，但并不会导致严重后果[18]。因此，我们重视术前结合CT和MRCP检查，了解肝左外叶动脉、门静脉左支、肝左静脉及其属支和肝左外叶胆管解剖。我们提出“两步分层法”LLLS，强调肝实质内整体处理肝左外叶肝蒂和肝左静脉及其属支，简化手术操作，提高手术安全性，并缩短手术时间，减少并发症和中转开腹率。我们并不强调必须先游离左肝周韧带。采用“两步分层法”肝实质内处理肝左静脉并完全离断肝左外叶后，最后游离左肝周韧带，这一点类似于“前入路肝切除”，在恶性肿瘤性病变的处理中，可最大限度遵循“no-touch”原则。由于腹腔镜操作技能的提高和经验积累，肝左外叶切除开放血流也是安全可行的。若以动脉供血为主的肿瘤性病变切除，可预先解剖并夹闭或结扎肝左外叶动脉。本研究后期，我们较少行单独肝左动脉阻断，亦不行Pringle法阻断。过于追求显露肝蒂和肝左静脉，可能增加出血或胆漏风险，处理不当可致大出血和气栓，且分别处理肝左外叶肝蒂时，分离、显露门静脉左外叶支亦可能存在困难，镜下处理风险远高于开腹，增加中转开腹几率。
此外，若肿瘤紧邻肝左静脉根部或脐部，肝左静脉或肝蒂则需显露并分别处理。对于肝胆管结石者，应确认近肝左外叶胆管内无结石时，方可以Endo-GIA闭合，否则易发生闭合不牢、左肝胆管结石残留、术后胆漏。应用Endo-GIA时，建议遵循“进得去、压榨紧、击发稳”九字原则。认真妥当处理肝断面，若发现胆漏点，可以3-0或4-0无损伤缝线缝扎，肝断面出血可以双极电凝止血，必要时缝合止血或肝断面贴覆可吸收止血纱，对预防术后出血有一定好处[19-20]。
本研究结果显示，本组患者均手术成功，无中转开腹。手术时间的中位数为85（53～）min，断肝时间17（8～35）min，术中出血量25（10～）ml。术后无发生严重并发症，无患者死亡。术后住院时间7（5～10）d。可见本组患者手术时间短、术中出血量少、并发症发生率低、手术安全性高。
综上所述，“两步分层法”腹腔镜左肝外叶切除术安全、易行，适宜作为标准操作广泛推广。
注：a图为Hemolock夹闭肝左外叶动脉；b图为Endo-GIA离断肝左外叶肝蒂；c图为Endo-GIA离断肝左静脉
图1“两部分层法”腹腔镜肝左外叶切除术手术过程
尹新民，徐威，成伟，等．“两步分层法”腹腔镜肝左外叶切除术的临床应用价值[J/CD]．中华肝脏外科手术学电子杂志，，4(6)：-.
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