卷第二伤寒例四时八节二十四气七十二候决病法立春正月节斗指艮雨水正月中指寅惊蛰二月节指甲春分二月中指卯清明三月节指乙谷雨三月中指辰立夏四月节指巽小满四月中指巳芒种五月节指丙夏至五月中指午小暑六月节指丁大暑六月中指未立秋七月节指坤处暑七月中指申白露八月节指庚秋分八月中指酉寒露九月节指辛霜降九月中指戌立冬十月节指乾小雪十月中指亥大雪十一月节指壬冬至十一月中指子小寒十二月节指癸大寒十二月中指丑二十四气，节有十二，中气有十二，五日为一候气亦同，合有七十二候，决病生死，此须洞解之也。《阴阳大论》①云：春气温和，夏气暑热，秋气清凉，冬气冰列②，此则四时正气③之序也。冬时严寒，万类深藏，君子④固密⑤，则不伤于寒，触冒⑥之者，乃名伤寒耳。其伤于四时之气，皆能为病，以伤寒为*⑦者，以其最成杀厉之气也。①《阴阳大论》：古代医学典籍之一，今佚。②冰列：“列”通“冽”，严寒的意思。③正气：四时正常的气候。④君子：能注意摄生的人。⑤固密：保护周密的意思。⑥触冒：感触冒犯之意。⑦*：危害的意思。《阴阳大论》说：春天气候温暖，夏天气候炎热，秋天气候凉爽，冬天气候严寒，这是四季正常气候的变化规律。冬季严寒，自然界万种生灵深深地潜藏、伏匿，懂得养生之道的人们，顺应自然之规律而防护固密，所以寒邪不会伤害到他们。倘若不慎感受了寒邪，这就叫伤寒。四时之气皆能伤人而致病，但伤寒这种邪气，是最为凛冽、肃杀的邪气，所以危害最烈。本条指出外感病与四时气候的关系，特举冬时伤寒为例，揭示预防的重要性。春夏主阳，秋冬主阴，阳主生长，阴主收藏，随着四时的变化更替，万物也不断地发展变化。《素问·四时调神大论》：“春三月，此谓发陈。天地俱生，万物以荣……夏三月，此谓蕃秀。天地气交，万物华实……秋三月，此谓容平。天气以急，地气以明……冬三月，此谓闭藏。水冰地坼，毋扰乎阳。”这是古人从自然界寒暑替变，阴阳消长的现象，认识到人体生长收藏的生理动态，必须随着气候的转变而调节适应，才不致受到六淫的影响而发生疾病。冬三月阳气潜藏，纯阴用事，地坼水冰，寒风凛冽，在这时候，必须根据冬季气候严寒的特点，注意摄养身体，不使阳气外泄，庶不致被寒邪所伤。按照冬季养生御寒，以预防疾病的原则，推论到其他季节，当然也不例外。只有适应每个季节气候的特点，才不致被外邪所侵袭，不然的话，春风、夏暑、秋燥，无不可以致病，不但冬寒如此。中而即病者，名曰伤寒。不即病者，寒*藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病。暑病者，热极重于温也。是以辛苦之人，春夏多温热病者，皆由冬时触寒而致，非时行之气①也。①时行之气：四时不正常的气候。凡由气候不正，引起很多人发生症状相似的疾病，称为时行病。受寒以后，即时发病的叫做伤寒。如果未即时发病，寒*藏在人体肌肉皮肤之间，到了春天发病的，就变成为温病；到了夏天发病的，就变成为暑病。暑病的热势最高，重于温病。所以劳苦的人，在春夏多患温热病，正是由于冬天受寒，寒*蕴藏而致，它不是时行之邪所致的疾病。本条以冬日感寒，随着发病季节的不同，区别伤寒、温病和暑病。冬季触冒寒邪，有感而即发与伏而后发的不同：感寒即病者，邪客皮肤，伤及营卫，以致恶寒发热，头痛项强的，称为伤寒。其感而不即病者，因鉴于邪自皮毛而受，因推断为“寒*藏于肌肤”，其实并非真是寒*内藏，但是人体阳气为寒邪所遏，已伏下以后为温病、暑病的远因，及至次年春季阳气升浮，于是发生温病。也有春季未病，至夏季暑热之时，郁遏已久的阳气随炎暑而外发，即为暑病。暑病和温病，除了发病季节的区分，还有暑病的热势重于温病，也可作为参考。正由于劳苦的人，缺食少衣，冬季触冒霜雪，涉水履冰，受寒的机会极多，所以春夏多患温热疾病，当然，这只是一种推论，不必拘泥。然而，这类温病、暑病，人体内已先有变化，与单纯的感受温邪、暑邪而病，确实有所差异，所以又提出此“非时行之气也”的论断。无论在病因学上还是在诊断学上，仍具有一定的研究价值和现实意义。凡时行者，春时应暖而反大寒，夏时应热而反大凉，秋时应凉而反大热，冬时应寒而反大温，此非其时而有其气，是以一岁之中，长幼之病多相似者，此则时行之气也。所谓时行之气，是指反常于时令的气候，如春季天气应该温暖却反而很冷，夏季天气应该炎热却反而很凉爽，秋季天气应该凉爽却反而酷热，冬季天气应该寒冷却反而温暖异常。人们若感受了时行邪气，不论男女老幼，都会患相似的病症，即时行病。本条提出时行病的特点。时行病的成因和四时正气为病不同，乃由四时气候反常，或者太过、不足所致，所以大都是流行性的，在同一个时令内，不论长幼，病多类似。只要能掌握不正常的气候变化与病状相似的特点，还是不难鉴别的。夫欲候四时正气为病，及时行疫气之法，皆当按斗历①占②之。九月霜降节后，宜渐寒，向冬大寒，至正月雨水节后，宜解也。所以谓之雨水者，以冰雪解而为雨水故也。至惊蛰③二月节后，气渐和暖，向夏大热，至秋便凉。①斗历：“斗”是星宿中的北斗，“历”是历法。古人根据观察斗柄所指方向，以决定季节。②占：测也，候也。③霜降、雨水、惊蛰（zhé）：均是农历的节气名称，详见篇首二十四节气表。如果要了解四季正常气候所导致的疾病，和不正常的疫气所造成疾病的方法，都应当按照斗历来测候、推算。农历九月霜降节以后，天气就应该逐渐寒凉，到了冬天就要更加寒冷，一直到了第二年正月雨水节以后，方才渐渐解除。所以称为雨水节，因这时冰雪已经融解而成雨水的缘故。到了二月惊蛰节后，气候逐渐暖和起来，到夏季转为炎热，到了秋季便又开始凉爽。本条讲根据斗历推算节气变化，借以测知四时发病的因素。四时各有主气，在四时气候正常情况下，感受其主气而发病的，称为正气病，因四时气候反常，而造成疾病流行，称为时行疫气，两者虽然同属于外感病，但临床证治却有很大不同，必须正确区分。从霜降以后，至春分①以前，凡有触冒霜露，体中寒即病者，谓之伤寒也。九月十月寒气尚微，为病则轻。十一月十二月寒冽已严，为病则重。正月二月寒渐将解，为病亦轻。此以冬时不调，适有伤寒之人，即为病也。其冬有非节之暖者，名曰冬温，冬温之*与伤寒大异，冬温复有先后更相重沓②，亦有轻重，为治不同，证如后章。①春分：是农历二月中节气名称之一。②重沓：重复、杂沓的意思。从霜降节以后，至春分节以前，凡是因触冒霜露，身体感受寒邪而即时发病的，叫做伤寒。九月、十月之间，气候还不太冷，发病比较轻浅；十一月、十二月间，气候已经非常寒冷，发病必然严重；正月、二月之间，寒冷逐渐解除，发病也较轻微。这都因冬时调摄不当，恰巧感受寒邪，而即时发作的疾病。如果是因感受冬季非时之暖而发病的，就名叫冬温。冬温的病邪和伤寒完全不同，而且冬温的发病有迟有早，更是相互重复杂沓，病势有轻有重，所以治法也不相同，它的症候可参考以下篇章内容。本条讲讨论冬温与伤寒的区别。本条指出冬季的时病，不但有伤寒，而且有冬温，伤寒是感受冬季当令之寒邪而病，属于正气为病，冬温由于感受冬季非时之暖而病，属于时行之气为病，二者在病因上截然不同，所以说“冬温之*与伤寒大异”，这一论断无疑是正确的。从立春节后，其中无暴大寒，又不冰雪，而有人壮热为病者，此属春时阳气，发于冬时伏寒，变为温病。在立春节以后，若未突然出现严寒天气而又没有结冰下雪，却有高热的疾病发生，这是春天的阳气升发，引动了冬季伏藏的寒邪，变成了温病。本条讲春季伏气温病的发病机制。立春节以后，天气由寒冷逐渐转为温暖，这时发生的高热疾病，既不同于感寒即病的伤寒，也不都是春时正气为病的温病，有些是由于冬季感受寒邪，没有即时发病，而伏藏体内，至次年春季阳气升发之际，激活伏寒外发，而变为温病，这就是后世所说的伏气温病。感寒之因虽同，而发病的季节和病的性质已经改变，所以特提出“变为温病”，以期引起注意。从春分以后，至秋分节前，天有暴寒者，皆为时行寒疫也。三月四月或有暴寒，其时阳气尚弱，为寒所折①，病热犹轻。五月六月阳气已盛，为寒所折，病热则重。七月八月阳气已衰，为寒所折，病热亦微，其病与温及暑病相似，但治有殊耳。①为寒所折：折，伤害的意思，即被寒邪所伤害。从春分节以后到秋分节以前这一时期，天气如果骤然寒冷，由此而得的热病，都是时行寒疫。三、四月间或有天气骤寒，这时阳气还较微弱，如被寒邪伤害而生病，发热还是比较轻微。五、六月间，阳气已经旺盛，被寒邪伤害而生病，发热就必严重。七八月间阳气已经渐衰，受了寒邪伤害而生病，发热也必轻微。寒疫与温病、暑病有些相似，但治法却有显著的区别。本条指出寒疫病的原因，并说明其热势的轻重与季节气候的关系。十五日得一气，于四时之中，一时有六气，四六名为二十四气。然气候亦有应至仍不至，或有未应至而至者，或有至而太过者，皆成病气也。但天地动静，阴阳鼓击①者，各正一气耳。是以彼春之暖，为夏之暑；彼秋之忿，为冬之怒。是故冬至之后，一阳爻升，一阴爻降②也；夏至之后，一阳气下，一阴气上也。斯则冬夏二至，阴阳合也；春秋二分，阴阳离也。阴阳交易，人变病焉。此君子春夏养阳、秋冬养阴，顺天地之刚柔也。小人触冒，必婴暴疹③。须知*烈之气，留在何经，而发何病，详而取之。是以春伤于风，夏必飧泄④；夏伤于暑，秋必痎疟；秋伤于湿，冬必咳嗽；冬伤于寒，春必病温。此必然之道，可不审明之。①阴阳鼓击：阴阳相互推动、促进。②一阳爻（yáo）升，一阴爻降：“爻”是八卦中的基本符号。“一”代表阳爻；“--”代表阴爻。十月六爻均属阴，而为坤卦。阴极则阳生，所以到了十一月冬至节后，阳气渐生，阴气始降，故一阳爻上（升），一阴爻下（降），形成复卦。③必婴暴疹：婴，遭受。暴疹，急性疾病。④飧泄：脾胃虚弱的泄泻。在一年四季中，每十五天为一节气，每一季度有六个节气，一年共有二十四个节气。一般说来，气候应相应于节气。但是气候的变化异常复杂，有时节气已到，而此时的气候却未到；有时节气未到，而此时的气候却提前来到；有时气候虽应时而至，但表现太过，这些皆可成为致病的邪气。然而，天地之间的阴阳之气互相鼓动推进，各自禀受一气。故气候会由春天的温暖，变为夏天的炎热；由秋天的凉爽，转变为冬季的严寒。冬至以后，阴气最盛，阴极则阳生，所以阳气开始上升，阴气开始下降。夏至以后，阳气最盛，阳极则阴生，所以阳气开始下降，阴气开始上升。这样，到了冬至夏至，为阴阳二气相合之时；春分秋分，是阴阳二气相离之期。当阴阳转换之时，人若适应不了则会生病。故熟知养生之道的人们，在春夏季养阳、秋冬季养阴，适应于自然界的变化。不懂养生的人，则顺应不了自然界的变化，触冒四时邪气，就会患急性热病。若要知道这些*烈的邪气侵害哪一经，产生什么病，就必须详细诊察，才能得出正确结论。所以，春季感受风邪，夏天就发生泄泻；夏天感受暑邪，秋冬就会发疟疾；秋天感受湿邪，冬天就会发咳嗽；冬天受寒，春天则会产生温病。此为正常的规律，医者务须明白深究。本条讲讨论季节气候变化的规律，及与外感疾病的关系。在二十四气中，二至、二分尤为紧要，夏至一阴生，开始阳降阴升，冬至一阳生，开始阴降阳升，所以称为阴阳相合；春分阳气开始超过阴气，于是气候转温，秋分阴气开始超过阳气，于是气候转凉，所以称为阴阳相离。由于二至、二分是节气变化的主要环节，所以特举八卦的爻象来说明，其余节气可以类推。当节气变换的时候，如果不能适应，就容易感触而病。因此，养生的原则，首先要适应时令变化，《内经》说：“养生者，必顺于时。”就是对养生原则的概括。伤寒之病，逐日浅深，以施方治。今世人伤寒，或始不早治，或治不对病，或日数久淹①，困乃告医②，医人又不依次第而治之，则不中病。皆宜临时消息制方，无不效也。今搜采仲景旧论，录其症候，诊脉声色，对病真方有神验者，拟防世急也。①日数久淹：病期拖延的时间太长。②困乃告医：病势危重时，才请医生诊治。伤寒的病情，是随着日程而由浅转深，逐渐加重的，应该根据病情的轻重情况决定治法和处方。现在有很多人患了伤寒病，开始不及时治疗，或者治疗不对病症，或者拖延了很长日期，直到病势十分严重时，才来请教医生，医生又不按照治疗程序去用药，因之药不对症，怎么能把病治好呢！如果能依据当时的病情，斟酌制定方药，没有不收到效果的。现在搜采张仲景原来的著作，抄录他所论述的症候和切脉、闻声、察色等诊病方法，以及确实有效的处方，编次成书，以供社会上救治疾病的迫切需要。本条指出伤寒病应当早治和随证论治，并说明搜采仲景旧论的目的和意义。伤寒是外感病症，病邪自外侵犯，由浅而深，转变较为复杂，所以强调应早期治疗，才容易痊愈。又土地温凉高、下不同，物性刚柔①，飧居亦异②，是故*帝兴四方之问，岐伯举四治之能③，以训后贤，开其未悟者，临病之工，宜须两审也。①物性刚柔：物品的性能，有刚有柔。②飧居亦异：“飧”与“餐”通，饮食居处的习惯，也有差异。③四治之能：砭石、*药、微针、灸爇等四种治疗方法的功能。此外，地域有温凉高低不同，物体的属性有刚有柔，人们的饮食起居也不尽相同，故病症与治法也应有所区别。故*帝提出四方居民治法不同的观点，歧伯则列举了砭石、*药、微针、灸爇等四种不同的治疗方法及其作用，用来教导后代有学识的人，启发不知道变通的人，诊病的医生，必须一一明察。本条强调治病应当遵循因时、因地、因人而异的原则。凡伤于寒则为病热，热虽甚不死。若两感于寒①而病者，必死。①两感于寒：阴经与阳经同时感受寒邪，如太阳少阴两感。凡是感触了寒邪，就会产生发热，热势虽然盛，也不会死亡。假使阳经和阴经同时感受寒邪而生病，就容易死亡。本条指出一般伤寒与两感于寒在预后上的差异。一般外感病都有发热，这种发热是机体抗邪于外的反映，所以热势虽然很盛，也不会死亡。如果两感于寒，不但阳经受邪，而且伤及阴经，大多是正衰邪盛，所以预后比较危恶。尺寸俱浮①者，太阳受病也，当一二日发，以其脉上连风府②，故头项痛，腰脊强。尺寸俱长者，阳明受病也，当二三日发，以其脉侠鼻络于目③，故身热，目疼，鼻干，不得卧。尺寸俱弦者，少阳受病也，当三四日发，以其脉循胁络于耳④，故胸胁痛而耳聋。此三经皆受病，未入于府者，可汗而已。尺寸俱沉细者，太阴受病也，当四五日发，以其脉布胃中，络于嗌⑤，故腹满而嗌干⑥。尺寸俱沉者，少阴受病也，当五六日发，以其脉贯肾，络于肺，系舌本⑦，故口燥舌干而渴。尺寸俱微缓者，厥阴受病也，当六七日发，以其脉循阴器⑧，络于肝⑨，故烦满而囊缩⑩。此三经皆受病，已入于府，可下而已。①尺寸俱浮：寸关尺三部而言，犹言从寸至尺三部脉都是浮象。②其脉上连风府：风府是督脉经穴位，位于项后，正中枕骨之下陷。“其脉”指足太阳经脉，这一经脉，起于目内訾，上行额部至颠顶，入里络于脑，回出下行项后，循肩胛内侧，夹行脊柱两旁，抵于腰中，所以太阳经受邪，多有头项痛，腰脊强的症候。③其脉侠鼻络于目：足阳明经脉起于鼻翼旁，入上龈环绕口唇，交叉于唇下沟承浆穴。向后沿腮下出大迎穴，经颊车上行耳前，沿发际到额部，有一支脉在大迎前，下行循喉咙入缺盆，下入膈中，联于胃，络于脾，挟脐下行，经髀关，循足而下，止于大趾尖端，这是足阳明经脉循行路线。④其脉循胁络于耳：足少阳经脉起于目锐眦，上行头角，下至耳后，其支脉从耳后进入耳内，出走耳前至目锐眦后方，循颈侧入缺盆，然后向下走胸中，再过膈膜，络于肝和胆，再到少腹两侧。至于直行的经脉，从缺盆经腋，沿胸胁部到髀关节外侧下行，直至外踝，止于足小趾。由于足少阳经循胁部络于耳，所以少阳经脉受邪会发生两胁疼痛和耳聋的病变。⑤以其脉布胃中，络于嗌（yì）：足太阴的经脉，开始于足大趾尖端，上行足内踝前方，沿胫骨内侧，经股内侧前缘，直抵腹内，入属脾脏，联系胃腑，穿过膈膜，循行咽部，连及舌根，散于舌下。由于足太阴经脉连及脾胃，经过咽部，所以太阴受邪，出现腹满嗌干之症。⑥嗌干：咽部干燥。⑦以其脉贯肾，络于肺，系舌本：舌本指舌根，足少阴经脉，开始于足小趾，斜走足心出内踝前陷中。经内踝骨后，转走足根，由此上腿肚内侧，膝弯内缘，通过脊柱，入属肾脏，连及膀胱。直行的脉，从肾上行贯穿肝膈，入肺，沿喉咙至舌根。由于足少阴经脉络于肺，连系舌根，所以少阴受邪，出现口燥舌干而渴的症状。⑧阴器：生殖器。⑨以其脉循阴器，络于肝：足厥阴的经脉，开始于足大趾，沿足背，至内踝前，上行膝弯内缘，沿股内侧，环绕阴器，至少腹和胃经并行，入属肝脏，连系胆府，向上贯穿膈膜，散布胁肋，沿喉咙后壁，过腭骨，上连于目系，出额部，与督脉会于头顶中央。⑩囊缩：阴囊上缩。尺部、寸部脉象皆浮的，是因太阳受邪患病，大多在一两天发病。这是太阳经脉上连风府，行于头项、腰脊部位的缘故，故出现头项疼痛、腰脊拘紧不柔和等症状。尺部、寸部脉象均长的，是阳明受邪患病，大多在两三天发病。这是阳明经脉起于鼻旁，行于目下的缘故，故出现身体发热、目痛、鼻干燥、不能安卧等症状。尺部寸部脉象皆弦的，是少阳受邪患病，大多在三四天发病。这是少阳经脉循行胸胁、出入耳中的缘故，故出现胸胁疼痛而又耳聋的症状。太阳、阳明、少阳这三经患病，为病在经脉，邪气还没有传入腑，可以用发汗法治愈。尺部、寸部脉象皆沉细的，为太阴受邪生病，大多在四五天发病。这是太阴经脉络于胃，循行咽部的缘故，故出现腹部胀满，咽喉干燥的症状。尺部、寸部脉象都沉的，是少阴受邪生病，大多在五六天发病。因为少阴经脉穿过肾、络于胸膈，连系舌根，故出现少阴病见舌燥、口渴。尺部、寸部脉象都微缓的，是厥阴受邪生病，大多在六七天发病。这是厥阴的经脉环绕阴器，入属于肝的缘故，故出现烦闷、阴囊缩入的症状。太阴、少阴、厥阴这三经患病，邪气已经传入胃腑，可用泄下法治愈。本条说明，六经病发病的大约日期和主要脉症，以及三阳病、三阴病的治疗原则。本条所说是根据《素问·热论》六经形症的内容，补充出每经病的脉象，并据脉测病，把受病日期改为发病日期，且出以推断语气和放宽了日期的幅度，就显得更加全面和灵活。同时改“脏”字为“腑”字，增加了“已入府，可下而已”，应该肯定这皆是叔和的贡献。然而《素问·热论》的三阳病都是表症，三阴病仅是热症、实症，与《伤寒论》的六经症治，决不应相提并论，等同看待。因为仲景在继承前人理论的基础上，结合丰富的实践经验，已经将六经症治理论大大地推进了一步，充实了新的内容，赋予了新的含义。六经病不仅有实症热症，而且有虚症寒症，乃表里寒热虚实阴阳的八纲俱备，六经病的治法不仅是汗下两法，而且是汗、吐、下、和、温、清、消、补等八法俱全。若两感于寒者，一日太阳受之，即与少阴俱病，则头痛口干，烦满而渴；二日阳明受之，即与太阴俱病，则腹满身热，不欲食，谵语；三日少阳受之，即与厥阴俱病，则耳聋囊缩而厥，水浆不入①，不知人者，六日死。若三阴三阳、五脏六腑皆受病，则荣卫不行，脏腑不通，则死矣。①水浆不入：汤水不能下咽。假使互为表里的阴阳两经，同时感受了寒邪，如第一日太阳经受邪，就和少阴经一起发病，而出现头痛口干、心烦胀满口渴等症。第二日阳明经受邪，就和太阴经一起发病，而出现腹胀、身热、不欲食、谵语等症。第三日少阳经受邪，就和厥阴经一起发病，而出现耳聋、阴囊收缩、四肢厥冷、汤水不得下咽，甚至昏迷不识人等症。到了第六日，就要死亡。如果三阴经、三阳经、五脏六腑都受了病，那么，营卫之气不行，脏腑之气不通，就必死无疑了。本条讲两感症的临床表现及其不良预后。两感症是一脏一腑同时受病，表里症一起发作，显见邪气充盛，正气不支，所以预后不良。东垣的经验：“虚而感之深者多死，实而感之浅者或生。”足资佐证。第一日出现头痛口干，烦满而渴，为太阳少阴两感；第二日出现腹满谵语，身热不欲食，为阳明太阴两感；第三日出现耳聋、囊缩、厥逆，为少阳厥阴两感。如果汤水不入，昏不识人，延至第六日即会死亡。其不两感于寒，更不传经①，不加异气②者，至七日太阳病衰，头痛少愈也；八日阳明病衰，身热少歇也；九日少阳病衰，耳聋微闻也；十日太阴病衰，腹减如故，则思饮食；十一日少阴病衰，渴止，舌干已，而嚏也；十二日厥阴病衰，囊纵③，少腹微下，大气皆去，病人精神爽慧也。①传经：病情的变化发展，由这一经的症候，演变为另一经的症候。②异气：又感受了另外一种病邪。③囊纵：阴囊由缩入转为松缓。若病人不是两感病，又没有传经发生，并且未再感受新的致病邪气的，到第七天，太阳病就会衰退，头痛就会明显好转；第八天，阳明病衰退，发热就会稍退；第九天，少阳病衰退，耳聋渐渐恢复，则可以听得见声音；第十天，太阴病衰退，腹部胀满减轻，恢复到正常，并想吃东西；第十一天，少阴病衰退，口渴就会消退，舌干也随之消失，且打喷嚏；第十二天，厥阴病衰退，缩入的阴囊就会松弛复原，少腹拘急缓解，邪气皆去，病人精神爽慧。本条叙述六经病衰的日程和临床表现。本条说明外感病六经症的一般病程。如只是一经受病，且未发生传变，又没有重感其他外邪，经过六七日时间，病邪渐衰而正气渐复，就会转向痊愈。病愈的日数乃随发病日期的迟早推算而来，所谓十二日厥阴病衰，实际仍为六七日，绝对不是什么六经传遍。若过十三日以上不间①，尺寸陷者②，大危。①不间：病势不减，仍然继续发展的意思。②尺寸陷者：三部脉沉伏而按摸不到。假使已经过了十三日，病势仍未衰减，三部脉皆沉伏的，那就非常危险了。本条讲病逾期不解，邪炽正衰的危候。若更感异气变为他病者，当依后坏病证而治之。若脉阴阳俱盛①，重感于寒者，变成温疟②。阳脉浮滑，阴脉濡弱者，更遇于风，变为风温。阳脉洪数，阴脉实大者，更遇温热，变为温*③，温*为病最重也。阳脉濡弱，阴脉弦紧者，更遇温气，变为温疫。（一本作疟）以此冬伤于寒，发为温病，脉之变证，方治如说。①脉阴阳俱盛：阴，指尺部；阳，指寸部。所谓关前为阳，关后为阴。②温疟（nuè）：先热后寒的一种疟疾。③温*：此症因冬时温暖，热*内伏，至春气候骤热，伏*与时热并发所致。多见烦闷呕逆、面赤身赤、狂乱燥渴、咽喉肿烂、发斑神昏等症，最为危险，宜大解热*为主。若又感受其他邪气，变成其他疾病的，应当依据后述坏病症进行施治。若尺寸脉均紧而有力，又感受寒邪的，就会转变为温疟。若寸脉浮滑、尺脉濡弱，感受风邪的，就会转变成风温。若寸脉洪数、尺脉实大，再感受温热，就会转变成温*，温*为最严重的一种病。若寸脉濡弱、尺脉弦紧的，又感受温邪，就会转变成温疫。这些皆为冬季感受寒邪，而变成温病的疾病。总之，所变之症必须详加诊察，因症立法处方，随症施治。本条指出重感异气的各种不同变病及施治原则。在感受了寒邪以后，又感了另一种病邪，因而变为其他病的，就不能按照单纯的伤寒的治法去治疗，而应该根据坏病的脉症，探求出主要病机，随机论治。本条举出重感异气的病变有温疟、风温、温*、温疫等四种。尺脉为阴，寸脉为阳，脉阴阳指尺寸的部位而言，文中提出的四种脉象，于重感之前，也是属于倒装文法，实际是变病的脉象，只有这样理解，才有辨证意义。由此可知温疟的病因是重感寒邪，温疟的脉象是尺寸盛实有力。风温的病因是重感风邪，风温的脉象是寸脉浮滑，尺脉濡弱。温*的病因是重感温热，温*的脉象是寸脉洪数，尺脉实大。温疫的病因是重感温气，温疫的脉象是寸脉濡弱，尺脉弦紧。凡人有疾，不时即治，隐忍冀差①，以成痼疾②，小儿女子，益以滋甚③。时气不和④，便当早言，寻其邪由⑤，及在腠理⑥，以时治之，罕有不愈者。患人忍之，数日乃说，邪气入脏，则难可制。比为家有患，备虑之要。凡作汤药，不可避晨夜，觉病须臾，即宜便治，不等早晚，则易愈矣。如或差迟，病即传变，虽欲除治，必难为力。①隐忍冀差：“差”同“瘥”，对疾病隐瞒忍耐，希望能自己好转病愈。②痼（ɡù）疾：顽固不愈的久病。③滋甚：更加严重。④时气不和：感受时令不正之气而身体违和。⑤寻其邪由：寻找致病的原因。⑥腠（còu）理：肌肉皮肤间的纹理。大凡有了疾病，应该即时治疗，如果不能即时求医诊治，而隐瞒着、忍耐着，希望侥幸自愈，往往因此而酿成积久难愈的病。尤其是小儿与妇女，更容易拖延不治，使病势更加严重。如果因外受时令之邪而身体不适，就应当及早告诉家里的人，请医生诊治。寻找致病原因，乘病邪还在腠理的时候，及时进行治疗，很少有不愈的。如果病人隐瞒忍耐，过了许多日才说，病邪已经侵入脏腑，那就难以制止了。这是家中发生患病的人，应当考虑注意的要点。凡需制作汤药，不可拘泥时间的早晚，一旦感到有病，就应立即请医治疗，只有这样，才容易治愈。如或稍有拖延，病情就会发生变化，这时虽然要求医治，一定难于收效了。本条讲患病应当早治，切忌拖延。本条提出患病必须早治的意义及失治的严重后果。有许多疾病，因为未能及时治疗，以致病邪日深，病势日重，而成为难以治愈的沉疴痼疾；尤其是小儿和妇女，由于小儿不能诉说病情，妇女多隐疾难言，因而失治的后果更为严重。因感受时令不正之气而发生的疾病，病势发展很快，更应当注意早期治疗，以免病邪向里转变，酿成难以救治的危局。在服药方面，也不可拘于早晚，一感觉有病，就应随时医治，随时服药，只有这样，才能很快痊愈。否则，病情恶化以后，再去求医服药，就难以为力了。服药不如方法，纵意违师，不须治之。服药不能依照规定的方法，任意违背医嘱，那就不必治疗。本条讲服药应当遵循医嘱。临床治疗除了医家处方用药必须符合病情，是愈病的条件外，在煎药用水方面、煎药时间方面、投药先后方面、服药时间方面、药后调护方面等都有一定的法度，这需要病家的密切配合，才可能取得预期的疗效。否则，不仅难以收效，甚至发生其他变化。凡伤寒之病，多从风寒得之，始表中风寒，入里则不消矣。未有温覆①而当，不消散者，不在证治。拟欲攻之，犹当先解表，乃可下之。若表已解而内不消，非大满，犹生寒热，则病不除。若表已解而内不消，大满大实坚，有燥屎，自可除下之，虽四五日，不能为祸也。若不宜下而便攻之，内虚热入，协热遂利②，烦躁诸变，不可胜数，轻者困笃③，重者必死矣。④温覆：服药后用衣被覆盖，使周身温暖，以利于汗解。②协热遂利：表症因误下而邪内陷，致发生下利，称为协热利。③困笃：病变沉重难医。大凡伤寒病，多为感受风寒所致。开始时风寒侵袭肌表，渐至由表入里，病邪一旦入里就不易解除了。因此，凡风寒在表，应及时治疗，施用发汗解表，并注意服药后适当加盖衣被，使浑身温暖而得汗，病邪就会消散。若不遵循表里先后的症治规律，一起病就行攻下，就会引起变症。因此，若表症尚未解除，还应当先解表，解表后，才能使用攻下的方法。若表症已解而里症未除，一般可用下法。但若里实未成，未见大满大实之症，则不可用攻下法，若过早攻下，则不能解除其病；若表症已解，而里实已甚，肠中燥屎已成，而见大满大实之症，就应攻下燥屎，燥屎得去，则病可愈。若不能攻下，而妄行攻下，使正气受损，邪热内入，而产生协热下利、烦躁等各种变症的，不可胜数，病变轻的则会加重，重的则会死亡。本条论治疗外感病使用汗下的一般原则应以辨证为前提，既要防止早下误下，也要避免应下失下。夫阳盛阴虚①，汗之则死，下之则愈；阳虚阴盛②，汗之则愈，下之则死。夫如是，则神丹③安可以误发，甘遂④何可以妄攻，虚盛之治，相背千里，吉凶之机，应若影响，岂容易哉！况桂枝⑤下咽，阳盛即毙，承气⑥入胃，阴盛以亡。死生之要，在乎须臾，视身之尽，不暇计日。此阴阳虚实之交错，其候至微，发汗吐下之相反，其祸至速。而医术浅狭，懵然⑦不知病源，为治乃误，使病者殒殁⑧，自谓其分，至令冤*塞于冥路，死尸盈于旷野，仁者鉴此，岂不痛欤！①阳盛阴虚：热邪盛而里阴被灼的症候。②阳虚阴盛：寒邪盛而表阳被遏的症候。③神丹：一种发汗剂。④甘遂：峻逐水邪的药物。⑤桂枝：桂枝汤。⑥承气：承气汤。⑦懵（měnɡ）然：糊涂的样子。⑧殒（yǔn）殁：死亡。热邪盛而阴液损伤的症候，不可发汗，误汗就会导致死亡，应当攻下，泄去热邪，就能够痊愈。寒邪盛而卫阳被遏的症候，治宜发汗，不可攻下，发汗则邪自表解而病愈；误下则正伤邪陷而病变加剧，也可引起死亡。正因为这样，所以神丹岂可以误用，甘遂岂可以妄攻，须知虚与实的治法，相去很远，用药的当否与病情的安危，有着密切的影响，治病岂是容易的事呀！何况误用桂枝汤，阳热过盛就会毙命，误用承气汤，阴寒愈增就会死亡。顷刻之间死生立判，眼望着病人死去，来不及计算日期。这种阴阳虚实交互错杂的变化，在症候表现上极其轻微，若误用了发汗吐下等治法，就会很快发生不良的后果。医术浅薄狭窄的人，糊糊涂涂地不了解病的根源，当然会犯治疗错误，促使病人死亡，还说是病人本来该死，以至误治而死的尸体遍于旷野，富有仁爱之心的人，能不感到痛心吗！本条以汗下治法各有宜忌，说明辨寒热虚实阴阳表里的重要意义。辛温发汗法适用于表寒症，苦寒攻下法适用于里热症，法随症施，庶不致误。如果治法与症相反，里热症误用辛温发汗，表寒症误用苦寒攻下，那么，必致病变加剧，甚至死亡。所以说“虚盛之治，相背千里，吉凶之机，应若影响”。关于阳盛阴虚与阳虚阴盛，有着许多不同的解释，根据“邪气盛则实”、“精气夺则虚”的虚实定义，所谓阳盛阴虚，当是指邪热盛而里阴虚，所以治宜下法以泄热救阴，切忌辛温发汗。所谓阳虚阴盛，当是指寒邪盛而表阳被遏，所以治宜发汗以解表散邪，切忌苦寒攻下。这就充分说明汗下治法各有所宜，亦各有所忌，万一误用，必然发生不良的后果。接着举出“桂枝下咽，阳盛则毙，承气入胃，阴盛以亡”，就是具体的证明。凡两感病俱作，治有先后，发表攻里，本自不同，而执迷妄意①者，乃云神丹、甘遂合而饮之，且解其表，又除其里，言巧似是，其理实违。夫智者之举错②也，常审以慎；愚者之动作也，必果而速，安危之变，岂可诡哉！世上之士，但务彼翕习③之荣，而莫见此倾危④之败，惟明者居然能护其本，近取诸身，夫何远之有焉。①执迷妄意：以意推测，固执己见而执迷不悟。②举错：“错”同“措”，举动与措施。③翕习：亲近习熟的意思。④倾危：倾覆危害。凡属两感病而同时发作的，治疗应有先后的步骤，因为发表和攻里，本来是作用不同的治法，而秉性固执、缺乏分辨能力的人，仅靠自己的猜测，竟说神丹和甘遂可以合起来使用，既能解表，又能除里，说得巧妙，似乎颇有理致，实际是违反了治疗的理论。聪明人的举动措施，常常是经过周密思考而且十分慎重；愚蠢人的行为动作，必定是鲁莽武断并急于求成，这牵涉病人的生死安危，怎么能听信诡辩呢？现在有知识的人，但追求那亲近习熟的光荣，而看不到这倾覆危害的败坏。只有明白医理的人，平时能爱护自己的生命，并能推己及人，将别人的疾病，看成自己的疾病一样，果真如此，怎么会因病人的关系疏远而漠不关心呢？本条主要讨论两感病的治疗原则，并对错误论点的批判。治疗两感病，应当全面权衡病情的轻重缓急，来确定治疗的步骤，一般应先解其表，表解后再攻其里。但也不是绝对的，也有先攻其里的，应当活看。至于主张神丹与甘遂合用以解表里，似乎为治疗开辟了一条捷径，能够毕其功于一役，其实是一种主观愿望，违反了因势利导的治疗原则，何况神丹与甘遂都是峻烈之品，所以王叔和对这个问题的分析批判，应该说是正确的。当然也不能认为解表与攻里一概不能同用，后世防风通圣散，就是一张表里同治的方剂，这应视为医学理论的发展。但是，防风通圣散毕竟有它一定的主治范围，决不能通治两感病。凡发汗温服汤药，其方虽言日三服，若病剧不解，当促其间①，可半日中尽三服。若与病相阻，即便有所觉。病重者，一日一夜，当晬时②观之。如服一剂，病证犹在，故当复作本汤服之。至有不肯汗出，服三剂乃解。若汗不出者，死病也。①当促其间：缩短服药的间隔时间。②晬（zuì）时：周时，指一昼夜二十四小时。凡是温服发汗的汤药，处方后虽然说明一日服三次，但如果病情严重，服一次药后病不能解除的，服药间隔时间就应当适当缩短，可以在半天内服完三次。若药不对症，服药后就出现不适的感觉。病情重的，昼夜皆应服药，并二十四小时严密观察，以防病情变化。若一剂药服完后，病症尚存的，应当再煎制汤药服用。此外，有的病人服药后不易出汗，直至服完三剂药后才汗出病解。若服药后始终不出汗的，属于危候。本条专论给药的法度。给药方法包括药汁的温凉、服药的时间、次数的多少等，对于方药的疗效，有很大的影响，所以无论医家、病家都是一个不容忽视的问题，它是前人长期实践的经验总结，值得珍视和研究。本条内容与《伤寒论》桂枝汤后的服法大致相同，显然录自《伤寒论》，可参考《太阳病》篇，但叔和也有补充，那就是服发汗药后不得汗解，并非都是病重药轻，药力不够，也有因为药不对症的，就不能照搬缩短给药间隔时间的办法，更不能连服两三剂。否则，定会发生严重的后果。怎样才能区别是药未胜病还是药不对症呢？“若与病相阻，即便有所觉”，就是药不对症的主要根据。这一经验，足补仲景之不足，也不应忽视。凡得时气病，至五六日，而渴欲饮水，饮不能多，不当与也。何者？以腹中热尚少，不能消之，便更与人作病也。至七八日大渴欲饮水者，犹当依证而与之，与之常令不足，勿极意也①，言能饮一斗，与五升。若饮而腹满，小便不利，若喘若哕②，不可与之也。忽然大汗出，是为自愈也。①勿极意也：不使过度的意思。②哕（yuě）：呃逆。凡得时气病，到五六日的时候，口渴想饮水，而不能多饮的，那就不应当勉强给他水饮。为什么呢？因为病人里热未盛，不能消水，水入不行，必然增加它病。到了七八日口大渴欲饮水，还是应当依据病情，酌量饮服，勿使病人满足，譬如说病人能喝一斗，只可给予五升。若饮水后患者感到腹部饱满，小便不利，或气喘，或呃逆，就不可再给了。如果喝水后，忽然大汗出，那就是病要自愈的征象。本条讲对时气病口渴的护理原则。口渴是时气病的常见症状，但渴饮的情况各有不同，所以应当分别对待。一是渴欲饮水而饮不能多，护理原则是“不当与”，因为里虽热而未甚，饮水不消反能增病。二是大渴欲饮，护理原则是“勿极意”，言能饮一斗，只与五升，以免过量。三是因过饮而水停气滞，发生腹满，小便不利，水气上逆，或喘或哕，护理原则是“不可与”，使忍耐不饮，还能起到治疗作用。四是停饮自解的转归，忽然大汗出，此是水汽得以宣散的表现，因而知为“自愈。”凡得病，反能饮水，此为欲之病。其不晓病者，但闻病饮水自愈，小渴①者，乃强与饮之，因成其祸，不可复数。①小渴：轻度的口渴。凡得病之后，反而能喝水的，这是阳气恢复，疾病将要痊愈的佳兆。有不了解病理的人，只听说病人能喝水就会自愈，一旦见到病人出现轻微口渴，就强迫大量喝水，因而酿成灾祸，为数不少。本条进一步提出饮水过量的危害。凡阴症、虚症，当阳气恢复的时候，每见渴欲饮水，但并非里热津伤，因此决不能恣意多饮。多饮之后，刚刚才恢复的阳气，尚不能温运大量水分，必致水停不化而发生喘满呕哕等变症。凡得病，厥①脉动数②，服汤药更③迟，脉浮大减小，初躁后静，此皆愈证也。①厥：做“其”字解。②脉动数：脉象数而圆滑有力。③更：改变的意思。大凡患病，在开始的时候，脉象动数，服了汤药以后，改变成迟脉；或原来是浮大的脉，现在转变为小脉；或开始是烦躁不安，现在精神安静，这些都是疾病将愈的征象。本条讲病将向愈的脉症。阳热亢盛，脉多动数，服药以后，转变为迟脉，这是表明邪热已退。脉浮为邪在表，脉大是邪势盛，现在转变为小脉，这是表明邪势已衰，表症已除，即所谓“大则病进，小则病退”，病由烦躁不安转为神情安静，更是邪退正安的表现。因此，根据前后脉症的比较，就可以预断这是病将向愈的转机。当然仅是举例而言，还应结合全部病情来分析判断。凡治温病，可刺五十九穴①。①五十九穴：又称五十九刺，穴名见于《素问·刺热论》与《灵枢·热病》。其分布区域，头部二十五穴，胸部与四肢三十四穴。凡治疗温病，可刺五十九穴以泄其邪热。本条讲温病可用针刺法治疗。针刺法有良好的泄热作用，所以《素问》《灵枢》皆有专章论述。五十九穴的主治各有所宜，可以根据病情选取，不是五十九穴都要针刺。人身之穴，三百六十有五，其三十九穴，灸之有害，七十九穴，刺之为灾，并中髓①也。①中髓：损伤骨髓。人身的孔穴，共有三百六十五个，其中有三十九个穴位忌灸，七十九个穴位忌用针刺，如果误用了艾灸或针刺，就会发生灾害，并且会伤及骨髓。本条讲应当了解禁灸忌针的穴位，不可误灸误针，以避免损害身体。禁针禁灸的孔穴，大都分布在邻近重要器官或内脏的部位，应当慎用针灸，否则，容易发生严重的损害，甚或导致死亡。“中髓”是指伤及骨髓，乃误灸误刺比较常见的后果之一。究竟是哪些孔穴，文中没有交代，可以参考针灸方面的专著。脉四损，三日死，平人四息，病人脉一至，名曰四损；脉五损，一日死，平人五息，病人脉一至，名曰五损；脉六损，一时死，平人六息，病人脉一至，名曰六损。凡出现四损之脉的，三天则会死亡。所谓“四损”，是指正常人呼吸四次，病人脉搏来一次。若出现五损之脉的，一天则会死亡。所谓“五损”，是指正常人呼吸五次，病人脉搏来一次。若出现六损之脉的，一个时辰则会死亡。所谓“六损”，是指正常人呼吸六次，病人脉搏来一次。本条讲损脉的预后。正常人的脉搏，一呼时两跳，一吸时两跳，所以一呼一吸之间，大约跳动四次。呼吸许多次，而脉才跳动一次的，名为损脉，标志着脏气损伤，所以预后极其不良。脉搏间歇的时间愈长，则死亡愈快，因此有四损三日死，五损一日死，六损一时死的不同。这样的损脉，后世的医案还未看到记载，只能存参备考。脉盛身寒，得之伤寒；脉虚身热，得之伤暑。脉象有力而身上怕冷的，是因为感受寒邪；脉虚无力而身上发热的，是因为感受暑邪。本条讲伤寒和伤暑的脉症特点。寒邪伤形，表阳被遏，里气不虚，所以脉盛有力，而身上恶寒。暑邪伤气，暑热外盛，里气虚弱，所以脉虚无力，而身体大热。这与《素问·刺志论》所说“气盛身寒，得之伤寒，气虚身热，得之伤暑”的精神是一致的。气盛故脉盛，气虚故脉虚。张景岳说：“阴邪中人，则寒集于表，气聚于里，故邪盛实而身本因寒也；暑邪中人，则热触于外，气伤于中，故正气疲困而热无寒也，此夏月寒暑之明辨。”可作进一步理解的参考。脉阴阳俱盛，大汗出，不解者，死。脉象尺寸部都盛大，大汗淋漓而病未解的，属正不胜邪之兆，是死候。本条讲脉症结合，预测死候。脉阴阳俱盛，为邪气内实之征，大汗出，为津液外泄，病不见减，不仅正不胜邪，而且津气有顷刻脱亡之势，所以预断为死候。脉阴阳俱虚，热不止者，死。脉的尺部寸部都虚弱无力，而发热不止的，为死候。本条讲脉症合参，预测死候。脉阴阳俱虚，这表明正气也是阴阳俱虚，而发热不退，必将阴竭阳亡，所以断为死候。脉至乍数乍疏者死；脉至如转索，其日死。脉搏跳动坚硬搏指，似扭转的绳索的，为真脏脉现之兆，预后不良。当日而死。本条讲据脉判断死候。脉象或快或慢，是心气已竭，荣卫之气断绝，故主死。脉象以柔和有神为佳，乃脉有胃气，如见脉象紧急形如转索，绝无柔和之象，表明胃气已竭，死期当然不远了。谵言妄语，身微热，脉浮大，手足温者生；逆冷，脉沉细者，不过一日死矣。胡言乱语，身上微有发热，脉象浮大，手足温暖的，预后良好；如果手足逆冷，脉象沉细的，不出一日内死亡。本条讲热病阳存者生，阳亡者死。胡言乱语，是热病常见的症候，症情比较严重，但不一定是死候，此条即结合其他脉症来推断预后的例证。身微热而脉浮大，可见症属热而热势不甚，尤其是手足温，既标志热较轻浅，同时也表明阳气尚存，所以预后良好。如果手足逆冷，脉象沉细，多见于邪热内闭，阳气厥脱，则知这一谵言妄语，属于神气越脱，所以很快就将死亡。“不过一日死”，正说明死亡的迅速。此以前是伤寒热病症候也。以上所说的，是伤寒热病的症候。本条是《伤寒例》的结语。
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