随着社会的发展，中国已经进入老龄化社会，老年性动脉粥样硬化的发生率不断攀升，肾动脉作为全身大血管之一也会被累及到。动脉粥样硬化性肾动脉狭窄所致肾血管性高血压，发病率位居继发性高血压第二位，已成为继发性高血压的一个较常见原因。对于肾动脉狭窄所致肾血管性高血压的治疗管理，需要加强认识。
有鉴于此，9月19日，在年中国高血压年会与第17届国际高血压及相关疾病学术研讨会上，“心在线”专访了首都医科医院肾内科程虹教授，请程虹教授谈谈肾血管性高血压诊疗中存在的一些重要问题。
采访专家简介
程虹教授，现任首都医科医院肾内科主任，兼任中国医师协会肾脏病医师分会副总干事长、常务委员，北京医师协会肾脏内科专科医师分会副会长兼总干事；长期致力于肾内科的医疗、教学及科研工作，目前主持负责两项国家自然科学基金及多项北京市科研项目，并参与“十二五”国家科技支撑项目研究；已在国外SCI收录期刊及国内核心期刊发表专业论文40余篇，参编书籍多部。
访谈要点
心在线：肾血管病变是继发性高血压的常见原因吗？肾动脉狭窄多是什么原因引起的？
程虹：在肾内科，继发性高血压最常见的原因是肾实质性疾病和肾血管病变。急慢性肾炎等肾脏实质性病变导致的高血压最为常见，其次就是肾血管病变引起的高血压，占第二位的原因。
目前肾动脉狭窄最重要的病因是老年性动脉粥样硬化，还有纤维肌性发育不良及大动脉炎。肾动脉狭窄最终可以造成两种后果，一种是高血压，一种是肾脏损伤，肾功能下降，即缺血性肾脏病。不过，纤维肌性发育不良所致肾动脉狭窄一般只引起高血压，很少会影响肾功能。
心在线：在临床工作中，对于经药物治疗效果不佳的高血压患者，有哪些线索可能提示肾动脉狭窄？
程虹：提示肾动脉狭窄的临床线索包括：30岁以前或者55岁以后发生的严重高血压；血压加速发展，或出现恶性高血压；原因不明的一侧肾萎缩，或者双肾尺寸不符，相差超过1.5cm；高血压对服用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）敏感，但服药后易发生肾功能恶化；全身动脉粥样硬化较重，合并有多支冠状动脉病变、外周动脉疾病或有脑卒中病史；不明原因的充血性心力衰竭。
心在线：肾动脉狭窄导致的高血压，临床上有什么特点？
程虹：这类患者的血压通常比较高，血压加速发展，或出现恶性高血压；对一般降压药物不很敏感，对RAS抑制剂比较敏感；使用RAS抑制剂可以显著降低血压，但同时有可能升高血肌酐水平。
心在线：对于怀疑肾动脉狭窄的患者，一般要开展哪些检查来确诊？
程虹：对于怀疑肾动脉狭窄的患者，开展多种影像学检查有助于筛查，例如彩色多普勒超声、CT肾血管造影（CTA）、磁共振肾血管造影（MRA）等。其中，经皮经腔肾动脉插管造影，即数字减影血管造影，是诊断肾动脉狭窄的金指标。
心在线：对于肾动脉狭窄患者，什么情况下可以选择经皮肾动脉成形术（PTRA）？
程虹：肾动脉狭窄及其所致肾血管性高血压，临床干预治疗的目的是控制难治性高血压，延缓肾损伤进展。
对这类患者，通常首选药物治疗。一般而言，如果3种以上药物以最大剂量治疗3个月以上，其中包括一种利尿剂，仍然不能有效控制血压，或者患者不能耐受降压药物治疗，这时才可以考虑PTRA。置入支架后，有些原发性高血压患者仍然需要药物治疗。
心在线：对这样的患者，PTRA加支架置入术（PTRA+S）与药物治疗的效果相比如何？
程虹：目前对于动脉粥样硬化性肾动脉狭窄的患者，如以肾功能变化作为主要终点事件，很多比较药物与PTRA+S治疗的随机对照临床研究，其结果往往是中性的。这其中的原因是多方面的。
一方面，所有研究并未对干预侧的肾脏内血流及纤维化程度进行认真评估，只是根据肾动脉狭窄程度及血肌酐值进行了粗略评价。如果干预侧残肾功能很低或肾内血流稀疏、纤维化程度很重，将极大地影响预后。
另一方面，动脉粥样硬化性肾动脉狭窄的患者，还有多种原因可引起肾功能损害加重，如长期高血压、糖尿病、造影剂肾*性、胆固醇栓塞等，血运重建无法改善这些影响因素。
另外，一些随机临床试验，分组时有人为倾向，病变重者进入了PTRA+S组，从而影响了最终的结果。
心在线：肾血管性高血压患者的药物治疗，在药物选择上有什么特殊要求？
程虹：这类患者的血压对RAS抑制剂比较敏感，但也容易造成肾脏损伤。患者本身肾脏缺血，使用RAS抑制剂之后，肾小球滤过率可能进一步下降，对肾功能有一定影响。
置入支架后，肾血管通畅，肾脏血流恢复，血压会降低，有些患者由此不再需要服用降压药。但是，对于合并有原发性高血压的患者，还需要继续服用降压药，只是降压药可能需要酌情减量。无论选择何种降压药，血压需达标。
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