“李俊主任周五见”——肝胆胰肿瘤外科病例讨论专栏，是“嘉议肿瘤”医院李俊教授合作的一个病例栏目，我们将与大家分享李俊教授在多年临床实践过程中处理过的肝胆胰肿瘤相关疑难手术病例，通过病例回顾、手术手绘图、手术要点介绍等内容，来重现精彩手术过程。
李俊教授于年前往德国工作，年获德国埃森大学医学博士，年获得外科专科医师执照后，专注于腹部脏器的外科治疗，特别是肝胆胰和移植外科，分医院、医院、医院和医院医院工作。年，医院外科肝胆组，成为德国五大肝外科中心之一。目前，李俊教医院大外科主任、普外科主任及肿瘤外科主任。
近年来，转化治疗在局部进展期的肝细胞肝癌中有一定程度上的应用。在转移性肝细胞肝癌的治疗中，系统性全身药物治疗是必不可少的，局部治疗在疾病发展稳定后，可适当考虑应用。本例患者的治疗方案是在全身药物治疗有效的情况下，比较积极的采用多种治疗方式达到局部控制效果。
病例简介
患者，男，63岁。
病史
10×7cm大小中央型肝细胞肝癌（图1）伴左肾上腺转移16月，索拉非尼全身药物治疗后肿瘤减小明显，13月前行左肾上腺肿瘤转移灶切除和肝部肿瘤高选择性内放射治疗（SIRT）治疗两次。目前PET-CT未见肝外转移灶，肝脏肿瘤控制良好，但因为患者索拉非尼长期用药不能耐受，故考虑行原发灶切除。
图1.肿瘤位于肝脏第4a/8段，侵犯肝左静脉/肝中静脉闭锁。同时有左肾上腺转移。入院评估
一般情况：患者一般情况良好。无消瘦，无*疸，无腹水。体检中上腹未触及肿块。
实验室检查：无阳性肿瘤标志物；肝炎血清学阴性；肝功能指标略有异常。
影像学检查：肿瘤位于肝脏第4a/8段，约6×4cm大小，左门静脉和右前支门静脉闭锁，左肝和右前叶萎缩，右后叶和尾状叶增生（图2）。
图2a/b.肿瘤位于肝脏第4a/8段，伴左－右前门静脉/肝左静脉/肝中静脉闭锁，肝左叶－右前叶萎缩，肝右后叶及尾状叶增生。临床诊断：肝细胞癌转化治疗后。
临床决策分析和手术规划
患者身体一般状况良好，美国东部肿瘤协作组（ECOG）评分为0。肿瘤位于肝第4/8段，左肝和右前叶萎缩，右后叶和尾状叶增生，右肝静脉未受侵犯，计划进行扩大左半肝切除。
手术进程
术中探查，肝实质呈结节样改变，左肝质地较坚硬。S4a可见直径为6厘米左右大小的肿瘤。超声检查未发现其他瘤体，肿瘤未累及肝右静脉。术中首先解剖第一肝门，切断肝左动脉和左门静脉。超声下标记肝右静脉，沿肝右静脉主干左侧至肝下缘，逐渐断离肝组织，最后在第二肝门处断离血管（图3）。
图3.切除右前叶及左半肝后，可见断面处肝右静脉主干；尾状叶增大；右肝有结节样改变。术后病理
病理确诊为肉瘤样去分化肝细胞肝癌，肿瘤最大直径为6.1cm（图4）。切缘无肿瘤累及（R0）。TNM分期为ypT4N0,pM1,G3,R0。右肝组织有纤维化改变。
图4.切除标本。可见右前叶萎缩，左肝呈内放射治疗后纤维化改变。
术后情况
患者无并发症，术后10天出院。
随访
术后三月随访，发现有纵隔淋巴结肿大，PET/CT高度怀疑肿瘤转移。患者遂接受仑伐替尼治疗，四月后因不耐受而换为帕博利珠单抗，但五个疗程后因肺部感染而停药。之后患者未再接受全身系统性药物治疗。目前患者全身状况良好，ECOG评分为0，至今已是术后47个月，未提示肿瘤进展。
总结与评论
转移性肝细胞肝癌通常预后较差，能够在全身药物治疗后得到切除的案例较少见。随着系统性药物的开发和局部治疗手段的微创性，相信转移性肝细胞肝癌的治疗模式会有所改变。本例患者首先在全身药物治疗有效的情况下，用高选择性内放射治疗（SIRT）控制肝内肿瘤和腹腔镜微创手术切除左肾上腺转移灶，效果良好，16个月无肿瘤进展。鉴于患者索拉非尼不能继续耐受，肝脏病灶较为局限，目标肝切除区萎缩，剩余肝区增生明显，手术并发症比较可控，所以综合考虑后行剖腹探查，扩大左半肝切除术。患者术后恢复良好，病理为肉瘤样去分化肝细胞肝癌，较为少见。随访中出现纵隔淋巴结转移，以仑伐替尼和帕博利珠单抗控制，术后随访47个月肿瘤无进展。
转化治疗在转移性肝细胞肝癌的治疗中的报道很少。这个病例自首次诊断后患者生存期超过63个月，得益于有效的系统性全身药物治疗和适当条件下精准的局部治疗，但仍属于个案。希望有更多的数据来支持类似的治疗方案，帮助制定合理的个性化方案。
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